Untitled

<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.01 Transitional//EN"
"http://www.w3.org/TR/html4/loose.dtd">

<html>

<head>
<title>Форма заказ товара</title>

<meta http-equiv="Content-type" content="text/html; charset=utf-8">
<meta name="keywords" content="">
<meta name="description" content="">

</head>

<body>

<p>ЗАКАЗ ТОВАРА<p/>

<form action="action.php" method="post" id="form1">

<label>ФИО:<br><input type="text" name="name1" size="30" value="Иванов Иван Иванович"></label><br><br>

<label>Адрес:<br><textarea name="address" cols="30" rows="4">г. Киев</textarea></label><br><br>

<p>Способ оплаты</p>
<label><input type="radio" name="payment" value="Предоплата" checked>Предоплата</label><br>
<label><input type="radio" name="payment" value="Наложенный платеж">Наложенный платеж</label><br><br>

<label><input type="checkbox" name="insuranse" value="1" checked>Включить страховку</label><br><br>

<p>Способ доставки:</p>

<select name="delivery">

<option value="Обычная" selected>Обычная</option>
<option value="Экспресс">Экспресс</option>

</select>

<br><br>

<input type="reset" name="reset1" value="Очистить форму">
<input type="submit" name="submit1" value="ПОДТВЕРДИТЬ ЗАКАЗ">

</form>

</body>

</html>