Don't like ads? PRO users don't see any ads ;-)
Public Pastes
Guest

BGK

By: a guest on Aug 8th, 2012  |  syntax: HTML 5  |  size: 8.23 KB  |  hits: 19  |  expires: Never
download  |  raw  |  embed  |  report abuse  |  print
Text below is selected. Please press Ctrl+C to copy to your clipboard. (⌘+C on Mac)
  1.  
  2.   echo "<div class='title'>
  3.             <h2>Pendaftar Baru (semua data harus lengkap)</h2>
  4.         </div>
  5.  
  6.                 <br><br>
  7.           <form method=POST action='$aksi?module=daftar&act=input' enctype='multipart/form-data'>
  8.           <table border='0' class='list' width='800'>
  9.                   <tbody>
  10.                                  
  11.             <tr>
  12.               <td class='left' width=240>Nama Lengkap </td>
  13.                           <td class='left 'width=10>:</td>
  14.                           <td class='left 'width=550><label><input name='nama_lengkap' type='text' id='nama_lengkap' placeholder='Nama Kamu' required='required' size='50' />
  15.               *)</label></td>
  16.             </tr>
  17.  
  18.             <tr>
  19.               <td class='left'>Nama Panggilan </td>
  20.               <td>:</td>
  21.               <td><input name='nama_panggilan' type='text' id='nama_panggilan' placeholder='Nama Panggilan' required='required' /></td>
  22.             </tr>
  23.  
  24.             <tr>
  25.               <td class='left'>Tempat Lahir </td>
  26.               <td>:</td>
  27.               <td><input name='tempat_lahir' type='text' id='tempat_lahir' placeholder='Tempat Lahir' required='required' size='35' />
  28.               </td>
  29.             </tr>
  30.                                
  31.                         <tr><td class='left'>Tgl Mulai</td><td> : </td><td>";        
  32.           combotgl(1,31,'tgl',$tgl_skrg);
  33.           combonamabln(1,12,'bln',$bln_sekarang);
  34.           combothn(1965,$thn_sekarang,'thn',$thn_sekarang);
  35.  
  36.     echo "</td></tr>
  37.                        
  38.                     <tr>
  39.               <td class='left'>Jenis Kelamin </td>
  40.               <td>:</td>
  41.               <td class='left'>
  42.                 <input name='JK' type='radio' value='L' required='required' />Laki-laki
  43.               <input name='JK' type='radio' value='P' required='required' />Perempuan * </label></td>
  44.             </tr>
  45.                        
  46.                         <tr>
  47.                                 <td class='left'>Agama </td>
  48.               <td>:</td>
  49.               <td><input name='agama' type='text' id='agama' placeholder='Agama' required='required' />
  50.               *</td>
  51.             </tr>
  52.                        
  53.             <tr>
  54.               <td class='left'>Universitas</td>
  55.               <td>:</td>
  56.               <td><input name='universitas' type='text' id='universitas' placeholder='Universitas' required='required' />
  57.               *)</td>
  58.             </tr>
  59.  
  60.             <tr>
  61.               <td class='left'>Jurusan / Semester </td>
  62.               <td>:</td>
  63.               <td><input name='jurusan' type='text' id='jurusan' placeholder='Jurusan' required='required' />
  64.                 /
  65.                   <input name='semester' type='text' id='semester' size='5' placeholder='Jurusan' required='required' /></td>
  66.             </tr>
  67.  
  68.             <tr valign='top'>
  69.               <td class='left'>Alamat</td>
  70.               <td>:</td>
  71.               <td><label>
  72.                 <textarea name='alamat' cols='50' rows='5' id='alamat' placeholder='Alamat Kamu Disini' required='required'> </textarea>
  73.               </label>*)</td>
  74.             </tr>
  75.  
  76.             <tr>
  77.               <td class='left'>Telepon / HP</td>
  78.               <td>:</td>
  79.               <td><input name='telepon' type='text' id='telepon' placeholder='No. Telephone' required='required' />
  80.                 /
  81.                   <input name='hp' type='text' id='hp' placeholder='Nomor Handphone' required='required' /> *)</td>
  82.             </tr>
  83.  
  84.             <tr>
  85.               <td class='left'>Email</td>
  86.               <td>:</td>
  87.               <td><input name='email' type='email' id='email'  size='35' placeholder='Email Kamu' required='required' />
  88.                 *)</td>
  89.             </tr>
  90.  
  91.             <tr>
  92.               <td class='left'>Hobby</td>
  93.               <td>:</td>
  94.               <td><input name='hobby' type='text' id='hobby' size='50' placeholder='Hobby Kamu' required='required'/></td>
  95.             </tr>
  96.  
  97.             <tr>
  98.               <td class='left'>Prestasi</td>
  99.               <td>:</td>
  100.               <td class='left'>1.
  101.                 <input name='prestasi1' type='text' id='prestasi1' size='50' placeholder='Prestasi Satu' required='required' /></td>
  102.             </tr>
  103.  
  104.             <tr>
  105.               <td>&nbsp;</td>
  106.               <td>&nbsp;</td>
  107.               <td class='left'>2.
  108.                 <input name='prestasi2' type='text' id='prestasi2' size='50' placeholder='Prestasi Dua' required='required' /></td>
  109.             </tr>
  110.  
  111.             <tr>
  112.               <td>&nbsp;</td>
  113.               <td>&nbsp;</td>
  114.               <td class='left'>3.
  115.                 <input name='prestasi3' type='text' id='prestasi3' size='50' placeholder='Prestasi Tiga' required='required' /></td>
  116.             </tr>
  117.  
  118.             <tr>
  119.               <td class='left'>Nama Orang Tua </td>
  120.              <td>&nbsp;</td>
  121.               <td>&nbsp;</td>
  122.             </tr>
  123.  
  124.             <tr>
  125.               <td class='left'>Ayah</td>
  126.               <td>:</td>
  127.               <td><input name='nama_ayah' type='text' id='nama_ayah' size='50' placeholder='Nama Ayah' required='required' /></td>
  128.             </tr>
  129.  
  130.             <tr>
  131.               <td class='left'>Ibu</td>
  132.               <td>:</td>
  133.               <td><input name='nama_ibu' type='text' id='nama_ibu' size='50' placeholder='Nama Ibu' required='required' /></td>
  134.             </tr>
  135.  
  136.             <tr>
  137.               <td class='left'>Pekerjaan Orang Tua </td>
  138.               <td>:</td>
  139.               <td><input name='pekerjaan_ortu' type='text' id='pekerjaan_ortu' size='50' placeholder='Pekerjaan Orang Tua' required='required' /></td>
  140.             </tr>
  141.  
  142.             <tr valign='top'>
  143.               <td class='left'>Alamat Orang Tua </td>
  144.               <td>:</td>
  145.               <td><textarea name='alamat_ortu' cols='50' rows='5' id='alamat_ortu' placeholder='Alamat Orang Tua' required='required'></textarea></td>
  146.             </tr>
  147.  
  148.             <tr>
  149.               <td class='left'>IP Kumulatif </td>
  150.               <td>:</td>
  151.               <td><input name='ipk' type='text' id='ipk' size='6' placeholder='IPK Akumulatif' required='required' />
  152.                 *</td>
  153.             </tr>
  154.  
  155.             <tr>
  156.               <td class='left'>Tinggi / Berat Badan </td>
  157.               <td>:</td>
  158.               <td class='left'><input name='tinggi' type='text' id='tinggi' size='6' placeholder='Tinggi Badan' required='required' />
  159.                 cm /
  160.                   <input name='berat' type='text' id='berat' size='6' placeholder='Berat Badan' required='required' />
  161.                   kg *</td>
  162.             </tr>
  163.  
  164.             <tr>
  165.               <td valign='top' class='left'>Motivasi Mengikuti BGK </td>
  166.               <td valign='top'>:</td>
  167.               <td valign='top'><textarea name='motivasi' cols='50' rows='5'  id='motivasi' placeholder='Motivasi Ikut IBGK' required='required'></textarea></td>
  168.             </tr>
  169.  
  170.             <tr>
  171.               <td valign='top' class='left'>Pendapat Mengenai BGK </td>
  172.               <td valign='top'>:</td>
  173.               <td valign='top'><textarea name='pendapat' cols='50' rows='5' id='pendapat' placeholder='Pendapat Kamu Tentang IBGK' required='required'></textarea></td>
  174.             </tr>
  175.  
  176.             <tr>
  177.               <td class='left'>Mengetahui Pemilihan BGK dari </td>
  178.               <td>:</td>
  179.               <td><input name='tahu' type='text' id='tahu' size='50' placeholder='Dari Mana Kamu Tahu Pemilihan BGK ?' required='required'  /></td>
  180.             </tr>
  181.                                        
  182.                
  183.                         <tr>
  184.                         <td></td>
  185.               <td></td>
  186.               <td></td>
  187.             </tr>
  188.                        
  189.            
  190.                        
  191.                         <tr>
  192.                         <td class='left'>Gambar</td>
  193.                         <td class='left'>:</td>
  194.                         <td class='left'><input type=file name='fupload' size=30>
  195.                         <br>Tipe gambar harus JPG/JPEG dan ukuran maks: 400 px X 300 px</td></tr>
  196.                        
  197.                          <tr>
  198.               <td>&nbsp;</td>
  199.               <td>&nbsp;</td>
  200.               <td><img src='securimage_show.php?sid=<?php echo md5(uniqid(time())); ?>'></td>
  201.             </tr>
  202.                        
  203.             <tr>
  204.               <td>&nbsp;</td>
  205.               <td>&nbsp;</td>
  206.               <td class='left'><input name='code' type='text' id='code'>
  207.               Huruf diatas  </td>
  208.             </tr>
  209.                        
  210.        
  211.                        
  212.             <tr>
  213.               <td>&nbsp;</td>
  214.               <td>&nbsp;</td>
  215.               <td class='left'><label>Dengan mengklik tombol submit dibawah ini saya menyatakan bahwa formulir yang saya isikan diatas adalah benar <br></label>
  216.            </td>
  217.             </tr>";
create a new version of this paste RAW Paste Data