ZUB
Zub grade tri švrsta zubna tkiva i pulpa. Čvrsta zubna tkiva čine gleđ, dentin i cement, a međusobno se razlikuju po strukturi stepenu mineralizacije. ZUBNA PULPA Zubna pulpa histološki predstavlja rastresito vezivno tkivo. Osnovni strukturni elementi pulpe su vezivno tkivne ćelije, vlekna i osnovna supstanca. U osnovnoj međućelijskoj supstanci nalaze se kolagena i elaqstična vlakna u vidu mreže, krvni sudovi, limfni sudovi, nervna vlakna i mali broj ćelija. Ćelijski elementi pulpe nisu ravnomerno raspoređeni. Odontoblasti se nalaze na periferiji pulpe u tankom sloju. Ispod njih je zona siromašna ćelijama (Weillova zona), a ispod nje zona bogata ćelijama. U ostalom delu pulpe ćelije su difuzno raspoređene. Pulpa je bogato prokrvljena, bogatije nego gingiva ili skeletna muskulatura. Ta bogata vaskularizacija dovodi se u vezu sa regulacijom nekih od njenih mnogobrojnih funkcija. Cirkulaciju krvi regulišu nervna vlakna koja pripadaju autonomnom nervnom sistemu. Pulpa ima sledeće funkcije: formativnu (produkcija kolagenih vlakana i dentina), nutritivnu, senzornu, zaštitnu, itd. OBELEŽAVANJE ZUBA Za obeležavanje zuba dugo se koristio koordinatni sistem, pri čemu se stalni zubi obeležavaju arapskim brojevima od 1 do 8, a mlečni zubi rimski od I do V. Drugi način (Skandinavski) obeležavanje je pomoću znakova + i -, pri čemu plus predstavlja gornju, a minus donju vilicu. Zubi se takođe obeležavaju arapskim i rimskim brojevima, zavisno od denticije. Tako npr. ako se znak + nalazi iza broja, onda je reč o zubu koji se nalazi u gornjem desnom kvadrantu, a ako se znak + nalazi ispred broja u pitanju je gornji levi kvadrant. Noviji način obeležavanja je pomoću dva broja od kojih prvi broj predstavlja broj kvadranta u kojem se zub nalazi, dok drugi broj označava broj zuba. Kvadranti za stalne zuba označavaju se arapskim brojevima od 1 do 4, a za mlečnu denticiju takođe arapskim slovima od 5 do 8. Stalna denticija: 18 17 16 15 14 13 12 11 I 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 I 31 32 33 34 35 36 37 38 Mlečna denticija: 55 54 53 52 51 I 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 I 71 72 73 74 75

1

KARIJES
Karijes predstavlja oboljenje tvrdih zubnih tkiva koje napreduje progresivno, centripetalno, sa površine u dubinu i dovodi do razaranja zuba. Njegova etiologija je multikauzalna, a velika učestalost ubraja ga u najčešća oboljenja, čime postaje ozbiljan medicinski, ali i socijalno-ekonomski problem. ETIOPATOGENEZA KARIJESA Veliki broj opštih i lokalnih faktora dovodi se u vezu sa nastankom karijesa. Od opštih faktora navode se: rasa, nasleđe, doba života, pol, funkcija endokrinih žlezda, ishrana, sistemske bolesti, itd. Kao lokalni faktori navode se: mikroorganizmi, pljuvačka, oblik i raspored zuba, jatrogeni faktori, loša oralna higijena, itd. Teorije kojima se objašnjava etiopatogeneza karijesa su mnogobrojne i mogu se podeliti na egzogene i endogene. U egzogene teorije spadaju: hemijsko-parazitna, proteolitička teorija, i teorija helata. Endogene teorije nastanka karijesa čine: neurotrofična, trofobakterijska teorija, hipoteza fosfata, teorija glikogena, organotropna i biofizička teorija. Prema savremenoj teoriji o nastanku karijesa, postoji nekoliko favorizirajućih faktora a to su: • • • • zub, posebno površni sloj gleđi zubni plak (kariogeni, bakterijski) pljuvačka i ugljeni hidrati

Zubni plak sastoji se iz deskvamovanih ćelija epitela oralne sluzokože, različitog broja i vrste mikroorganizama i sastojaka pljuvačke, pre svega mucina. Od mikroorganizama u dentalnom plaku naročito je značajno prisustvo Streptococcus mutans i sangus. Smatra se da je jedan od parametara za procenu rizika od nastankka karijesa predskavlja broj ovih mikroorganizama u 1ml pljuvačke. Pa tako, broj od 1.000.000 Streptococcus mutans u 1ml pljuvačke pacijenta svrstava u grupu osoba visokog rizika za nastanak karijesa, dok broj ispod 250.000 karaqkteriše grupu niskog rizika. KARIJES IMUNA I PREDILEKCIONA MESTA Na osnovu učestalosti karijesa na pojedinim površinama zuba, konstatovano je da postoje mesta koja su češće napadnuta karijesom (predilekciona mesta), ali i mesta koja karijes retko napada (karijes imuna mesta). U karijes predilekciona mesta ubrajaju se: • jamice i fisure na griznim površinama molara i premolara, bukalne površine donjih molara, palatinalne i bukalne površine gornjih molara, kao i foramen coecum aproksimalne površine krunice zuba 2

•

•

gingivalna trećina krunice (vrat zuba)

KLASIFIKACIJA KERIJESA Prema lokalizaciji - karijes se deli na karijes fisura i jamica i karijes glatkih površina. Black je 1908. godine na osnovu lokalizacije svrstao karijese odnosno kavitete u pet klasa: I klasa: karijes na griznim površinama molara i pemolara, na bukalnim fisurama i jamicama donjih molara, palatinalnim i bukalnom fisurama i jamicama gornjih molara, kao i foraman coecum gornjih prednjih zuba II klasa: karijesi na aproksimalnim površinama premolara i molara III klasa: karijesi na aproksimalnim površinama prednjih zuba IV klasa: karijes na aproksimalnim površinama frontalnih zuba gde je zahvaćen i incizalni ugao V klasa: karijes u gingivalnoj trećini vestibularne ili oralne površine svih zuba VI klasa: karijes na tzv. karijes imunim mestima Prema toku - karijes može biti akutni i hronični. Pema načinu širenja - karijes može biti podminirajući koji napreduje u širinu i penetrirajući koji napreduje u dubinu i brzo ugrožava zubnu pulpu. U zavisnosti od odnosa prema pulpi - razlikuje se caries superficialis, caries media i caries profunda koje se deli na caries profunda simplex i caries profunda complicata. U zavisnosti od toga kada se karijes javlja - razlikuje se: • • • primarni: de novo sekundarni: pored ivice ispuna recidivni: karijes koji nastaje uklanjanja karijesnog dentina kao posledica nepotpunog

Prema zubnoj supstanci koju zahvata - razlikuju se karijes gleđi, karijes dentina i karijes cementa. GLEĐ I KARIJES GLEĐI Gleđ predstavlja najviđe mineralizovano tkivo u organizmu. Neorganski sadržaj dostiže 96-98% tećinski, a preostali deo čine organske materije i voda. Gleđ je transparentna i prekriva dentin u predelu krunice zuba. Debljina gleđi je različita. Najdeblja je na kvržicama, dok je u predelu vrata zuba najtanja i 3

završava se pod oštrim uglom. Ona se sastoji od gleđnih prizmi koje su odvojene interprizmatičnom supstancom, što uslovljava pojavu cepanja gleđi pri delovanju sile po uzdužnoj osovini prizme. Gleđne prizme se protežu od gleđno-dentinske granice do površine gleđi. Njihovu neorgansku komponentu čine hidroksiapatit i trikalcijum hidrofosfat, a u malom procentu prisutni su i magnezijum karbonat, hloridi, fluoridi i sulfiti. Interprizmatična supstanca je slabije mineralizovana od gleđnih prizmi. Organski matriks gleđi sadrži glikoproteine i proteoglikane. Gleđ predstavlja mesto gde karijes počinje. U početnoj fazi (inicijalni karijes), na površini zuba uočava se beličasta, neprozirna mrlja koja predstavlja zamućenje gleđi kojenastaje kao posledica demineralizacije gleđi i poznata je pod nazivom white spot. Površina gleđi je u ovoj fazi još uvek intaktna ali i značajno poroznija nego zdrava gleđ. Ako procesi demineralizacije nadjačaju mineralizaciju doćiće do formiranja lezije u vidu konusa. Jednom formirana lezija u gleđi širi se prema dentinu i ne može se spontano zaustaviti. Prema Gustafsonu, idući od dentina prema površini gleđi, uočavaju se sledeće zone: • • • • • • iznad dentina postoji normalan sloj gleđi zona 1 - sloj hipermineralizovane gleđi zona 2 - mineralne materije su rastvorene i nemaju kristalnu strukturu zona 3 - karakteristična je veća gustina kristala zona 4 - postoji razgradnja gleđi sa destrukcijom organskog matriksa zona 5 - svi sastojci gleđi su rastvoreni i kao posledica toga stvaraju se šupljine

DENTIN I KARIJES DENTINA Kada karijesni proces dospe do gleđno dentinske granice dalja evolucija ide u dva pravca: duž gleđno dentinske granice podminirajući gleđ i vertikalno u pravcu pulpe. Za razliku od gleđi koja u toku karijesnog procesa nestaje pretvarajući se u soli pod dejstvom kiselina, dentin ispunjava kavitet kao dekalcifikovani, razmekšani dentin zbog organske komponente. Sam karijesni proces brže napreduje u dentinu što je uslovljeno njegovom građom. Iako je slabije mineralizovan od gleđi, dentin sadrži više mineralizovanih materija nego cement ili kost. Njegovu neorgansku komponentu čine kristali hidroksilapatita. Osim njega u dentinu ima i karbonata, kalcijum-fosfata, sulfata, itd. Organsku komponentu dentina čine materije u obliku kolagena koji predstavlja mineralizovan matriks i celularna komponenta koja je smeštena u dentinskim kanalićima. Svaki kvadratni milimetar dentina sadrži između 20.000 - 45.000 dentinskih kanalića. Njihov promer zavisi od uzrasta i lokalizacije. Kod mlađih osoba iznosi 1-3 μm. Širi su bliže pulpi i sužavaju se idući prema gleđnodentinskoj granici. U njima se nalaze citoplazmatski produžeci odontoblasta 4

poznatiji pod nazivom Tomesova vlakna. Na poprečnom preseku dentina, koristeći velika uvećanja mogu se zapaziti sledeće strukture: • • • • • intertubulusni sloj spoljašnji hipomineralizovani sloj peritubulusni sloj unutrašnji hipomineralizovani sloj i citoplazmni nastavak odontoblasta

Između zida dentinskog kanalića i Tomesovog vlakna postoji periodontoblastni prostor u kojem je smeštena tkivna tečnost i nešto organskih sastojaka. Ovakva histološka slika objašnjava brzinu širenja procesa kroz dentin kao i način prodiranja mikroorganizama i njihovih produkata u pulpu zuba. Na osnovu izgleda dentina ispod karijesne lezije Furer je opisao šest zona idući od pulpe prema karijesnoj leziji: • • • • • • zona masne degeneracije zona transparencije zona zamućenja zona bakterija pionira zona razmekšanja zona raspadanja

Prema Hess-u idući od periferije prema pulpi postoje četiri zone: • • • • zona razgradnje zona dekalcifikacije zona transparencije zona degeneracije

CEMENT I KARIJES CEMENTA Cement prekriva anatomski koren zua i predstavlja najslabije mineralizovano tkivo među tvrdim zubnim supstancama (oko 50% mineralnih materija, slično koštanom tkivu). U predelu vrata sloj cemeta je najtanji i u tom delu on pokriva gleđ (u 60% slučajeva), ili je samo dodiruje (u 30% slučajeva). Postoje i slučajevi gde dentin u predelu vrata nije pokriven cementom (10% slučajeva) Prema strukturi, razlikuju se primarni, sekundarni i tercijarni cemnt. 5

Primarni cement naziva se i fibrilni ili acelularni cement. Bogat je klagenim vlaknima raspoređenim paralelno sa površinom korena zuba i Sharpey-ovim vlaknima. Njega produkuju cementoblasti u toku formiranja korena zuba u vidu sukcesivnih slojeva. Sekundarni cement se naziva i osteocemnt zbog svoje sličnosti sa kostnim tkivom. Lokalizovan je obično u apeksnoj trećini korena zuba u više nepravilnih slojeva. Cementoblasti koji se nalaze usred mineralizovanog tkiva vremenom postaju cementociti. Tercijarni cement označava cement nastao cemetogenezom uslovljenom patološkim procesima ili terapijskim zahvatima. Karijes cementa nastaje posle povlačenja gingive što dovodi do ogolićavanje vrata zuba odnosno cementa. Prema Heldu, karijes cementa nikada ne nastaje unutar parodontalnih džepova. U toku karijesnog procesa dolazi do demineralizacije neorganske komponente cementa i proteolize organskog dela, slično karijesu dentina. Proces napreduje brzo i dovodi do karijesa radikularnog dentina. Zbrinjavanje karijesa cementa koji pripadaju V klasi po Bleku često je otežano zbog blizine pulpe i tankog sloja dentina u predelu korena. DIJAGNOZA KARIJESA Kod karijesa gleđi inspekcijom se uočavaju promene u boji i transparenciji i to: u predelu fisura braonkasto crne boje, na glatkim površinama bele mat boje, ili pak tamno bran ukoliko je karijes dublje napredovao. Takođe, zapaža se i gubitak sjaja gleđi - zamućenje. U početnoj fazi karijesa gleđi ne preporučuje se korišćenje sonde pri sondiranju. Kada karijes zahvati dentin dolazi do prekida u kontinuitetu tkiva u vidu manje ili veće šupljine u koju lako zapada sonda. Zub je osetljiviji na spoljašnje nadražaje. Kod karijesa cementa zapaža se plitko udubljenje braonkaste boje nejasnih granica. Ispitivanje površine sondom daje utisak mekog tkiva u koje lako upada vrh sonde.

6

RADNO MESTO, OPREMA I INSTRUMENTI ZA RAD
Za normalan rad sa pacijentima svako stomatološka ordinacija treba da bude opremljena odgovarajućom opremom od kojih su najosnovnije: stomatološka stolica, izvor svetlosti i instrumenti za pregled. Od instrumenata za pregled neophodni su: • • • stomatološko ogledalce stomatološka sonda somatološka pinceta

Radna jedinica (Unit) stomatološkog rdnog mesta sastoji se od sledećih elemenata: • • • • • • stomatološke stolice pogonskog izvora za rotirajuće instrumente izvora svetlosti za osvetljavanje radnog polja vodenog čvora (voda, aspirator, sisaljka, pljuvaonica) pomoćnog stočića radne stolice za terapeuta

Svrdla predstavljaju metalne instrumente koji svojom rotacijom uklanjaju ubna tkiva, kako zdrava tako i patološki izmenjena. Svrdlo se sastoji od nosača i radnog dela. Radni deo čeličnog svrdla ima na sebi 8 sečiva, a karbidno svrdlo 6. U stomatologiji se uglavnom koriste sledeći oblici svrdla: okruglo, obrnuto konično, fisurno cilindrično, i fisurno konično. Iz ovih osnovnih oblika izvedene su i mnogobrojne varijacije: točkasto, zvezdasto, kruškoliko, plamičasto, itd. Svako od ovih oblika proizvodi se u veličinama koje se izražavaju od 1 do 6. Konstitucija i dužina držača svrdla je različita i zavisi od toga da li je svrdlo namenjeno za nasadnik, kolenjak ili mikro kolenjak. Standardna dućina svrdla za nasadnik je 44 mm sa ravnom osom i zaravnjenim slobodnim krajem za fiksaciju. Kod svrdla za kolenjak držač aktivnog dela je kraći i na svom slobodnom kraju zasečen i užljebljen. Pomoću ovog užljebljenja vrši se njegova fiksacija u kolenjak pomoću kopče (papučice). Standardna dužina svrdla za kolenjak iznosi 22 mm, mada postoje i ona sa dužim držačem od 26 i 34 mm. Svrdlo za mikrokolenjak je kraće, i kreće se u rasponu od 16 do 18 mm i služe prvenstveno za rad kod dece i na distalnim zubima. Kamenčići su brusni instrumenti načinjeni od abrazivnih materija koji se koriste kako bi redukovali volumen tvrdih zubnih tkiva. U stomatologiji se koriste brusevi koji su sastavljeni od baze i vrste cementa kome su pridodate čestice abraziva. Ove čestice mogu biti od karborunda, kvarca, dijamantskih opiljaka, itd. 7

Namenjeni su za rad u gleđi. Postoje brusevi za nasadnik i kolenjak, različitog oblika i promera. SUVO RADNO POLJE Vlažna sredina usne duplje prvenstveno zbog pljuvačke značajno otežava rad stomatologa. Opiljci dentina i gleđi pomešani sa pljuvačkom ograničavaju preglednost u radnom polju, osujećeje dezinfekciju kaviteta kao i intimno priljubljivanje materijala za priljubljivanje uz zidove kaviteta. U sredstva za obezbeđivanje suvog radnog polja spadaju: • • • • • aspirator vaterolne ili svitci vate držač vaterolni i jezika (automatom) kvačice po Halleru koferdam (rubberdam)

SEPARACIJA ZUBA Separacija zuba predstavlja terapijski postupak koji se sastoji u pomicanju dva susedna zuba u alveoli u meziodistalnom smeru. Indikacije za separaciju su: • • • • preparacija kaviteta III klase kada je u pitanju početni karijes u zatvorenom zubnom nizu u dijagnostičke svrhe aproksimalnog karijesa kada se želi isključiti postojanje

u slučajevima kada je usled karijesnog oštećenja došlo do pomeranja susednog zuba radi uspostavljanja kontaktne tačke kod rekonstruktivnih zahvata na prednjim zubima kada se za ispun koriste glas-jonomer ili kompoziti pri poliranju aproksimalnih površina zuba

•

Sredstva za separaciju dele se prema brzini separacije na sredstva za akutnu i sredstva za sporu (postepenu) separaciju. Od sredstava za akutnu ili brzu separaciju najčešće se koristi separator po Ajvoriju (Ivory). Spora separacija postiže se dugotrajnim dejstvom sile slabijeg inteziteta u predelu kontaktne tačke. Jedan od načina za postizanje spore separacije je aplikacija konca obmotanim vatom koji se fiksira sistemom čvorova u predeo kontaktne tačke zuba. Obzirom da su konac i vata hidroskopne materije dolazi do povećavanja njihove zapremine i čime se vrši pritisak na površine susednih zuba. HIPERPLASTIČNA GINGIVA 8

Dugotrajni nadražaji vrlo često dovode do hroničnog zapaljenja slobodne marginalne gingive koja usled hiperplazije povećava svoj volumen i prelazi u karijesnu šupljinu. Ovako izmenjena gingiva lako krvari na dodir i pričinjava velike smetnje kako pacijentu tako i terapeutu jer otežava preparaciju kaviteta i postavljanje ispuna. Zato je neophodno ovako promenjenu gingivu ukloniti iz kaviteta. Njeno uklanjanje se može sprovesti brzo ili postepeno. Brzo uklanjanje gingive postiže se : • • • pomoću malog skalpela (skalpeli za gingivektomiju) termokauterom (eza od tanke platin-iridijum žice) u nedostatku uređaja za termokauterizaciju može se koristiti zagrejani metalni instrument (šestica, ekskavator, itd)

Postepeno uklanjanje gingive radi se u slučajevima manje izražene hiperplazije kada se želi osloboditi gingivalni rub. U tu svrhu se može koristiti gutaperka, koja se aplikuje u kavitet nakon njegove preparacije i aplikovanja cementne podloge. Pri zatvaranju kaviteta treba voditi računa da gutaperka ekartuje gingivu sa ruba. U sledećoj poseti po uklanjanju gutaperkeostaje jasno vidljiv gingivalni zid koji je ispod gingive.

OBRADA KARIJESNE LEZIJE
Osnovne principe preparacije kaviteta glase: dao je G. V. Black 1908. godine a oni

1. otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom 2. forma (oblik) otpora kaviteta 3. forma (oblik) retencije 4. forma olakšanja 5. potpuno uklanjanje karijesno promenjenih tkiva 6. obrada rubova kaviteta 7. završna obrada (toaleta) kaviteta I Otvaranje kaviteta sa preventivnom ekstenzijom - pri otvaranju kaviteta i davanju spoljneg obrisa vodi se računa o oreventivnoj ekstenziji čime se onemogućava ponovna pojava karijesa na površini gde je jednom zbrinut karijes. Pbradom se obuhvataju sva karijes predilekciona mesta bez obzira da li su zahvaćena karijesom ili ne. 9

II Forma otpora kaviteta - potrebno je da kavitet bude tako ispreparisan da kada se postavi ispun zidovi kaviteta budu dovoljno otporni na pritisak koji se vrši na njih u toku funkcije žvakanja. III Forma retencije kaviteta - podrazumeva da kavitet bude tako oblikovan da sile koje deluju na ispun u funkciji žvakanja nisu u stanju da ga istisnu ili pomere iz kaviteta. Ove sile se razlažu u tri pravca: aksijalni, mezio-distalni i vestibulo-oralni. Sile koje deluju aksijalno u pavcu uzdužne osovine zuba su pozitivne jer priljubljuju ispun za dno kaviteta. Sa druge strane aksijalne sile koje deluju prema otvoru kaviteta teže da izvuku ispun pa su one negativne. Da bi se spečilo njihovo delovanje potrebna je da kavitet ima određenu dubinu. Iz toga proizilazi da dubina kaviteta zavisi od njegove širine, odnosno da širi kaviteti zavtevaju i veću dubinu. Silama koje deluju u mezio-distalnom i disto-mezijalnom pravcu teže da istisnu ispun u pomenutim pravcima, a njihovom dejstvu suprostavljaju se mezijalni i distalni zid ispuna (kod I klase). Kod ispuna gde ovi zidovi nedostaju kao što je slučaj kod aproksimalnih kaviteta treba tražiti rešenje u vidu lastinog repa na okluzalnoj površini (kod II klase) ili na oralnoj površini (kod III i IV klase). Ovo proširenje kaviteta poznato je kao ekstenzija radi retencije. Dopunski kavitet oblika lastinog repa sastoji se iz suženja (istmusa) i proširenog dela. Protiv sila koje deluju u vestibulo-oralnom smeru retanciju obezbeđuju vestibularni i oraln zid. Ukoliko ovi zidovi nisu prisutni neophodno je obezbediti dopunsku retenciju. IV Forma olakšanja - zavisno od lokalizacije karijesa neke karijesne lezije su lakše pristupačne obradi dok druge nisu. Da bi se kavitet mogao obraditi mora se obezbediti pristup karijesnoj šupljini. Pristup omogućava ukanjanje svih karijesnih masa i davanje forme otpora i retencije. Tako se na primer kaviteti III klase otvaraju sa palatinalne strane, a kaviteti II kloase okluzalno kako bi se obezbedila forma olakšanja. U nekim slučajevima kada se ne želi dodatno žrtvovanje zubne supstance, kao što je slučaj sa kavitetima III klase, može se primeniti postupak separacije zuba.

V Bezuslovno uklanjanje svih karijesnih masa - podrazumeva da se uklanja sva podminirana gleđ (gleđ koja nije poduprta dentinom) kao i gleđ čija je boja i transparencija promenjena. Takođe, neophodno je ukloniti i sav karijesno promenjeni dentin. Kao kriterijum za razlikovanje karijesnog od zdrevog dentina uzima se konzistencija tkiva a ne boja. To znači da se dentin koji se ne može ukloniti oštrim ekskavatorom smatra zdravim. VI Formiranje rubova kaviteta - prema Black-u, pri obradi rubova kaviteta mora se voditi računa i o pravcu pružanja gleđnih prizmi, odnosno rubovi kaviteta treba da budu oblikovani tako da su paralelni sa pravcem gleđnih prizmi. Tako oblikovanje rubova kaviteta je neophodno pošto se gleđne prizme koje nisu 10

poduprte dentinom odlamaju pod pritiskom i na njihovom mestu stvaraju se defekti (između rubova kaviteta i ispuna). Black je zato preporučio postupak zakošavanja gleđi na rubovima kaviteta. Međutim ovaj postupak nije uvek neophodan. Ovo zavisi od pravca pružanja prizmi u predelu rubova kaviteta, ali i od osobina materijala koji se koriste kao trajni ispun. VII Završna obrada (toaleta) kaviteta - kavitet nakon obrade treba isprati mlakom vodom iz štrcaljke, a nakon toga se dezinfikuje nekim od dezinficijenasa kao što su 3% vodonik-peroksid ili 0,5% hloramin. Nakon toga kavitet se posuši kuglicom sterilne vate ili vazduhom pomoću duvaljke. Sušenje kaviteta ne sme da bude preterano da ne bi došlo dehidratacije dentina.

11

KARIJES ZUBA
„Zubni karijes je lokalizovan, posteruptivni patološki proces, praćen omekšavanjem tvrdih zubnih tkiva i stvaranjem šupljine u zubu.“ (WHO 1972.) Karijes predstavlja bolest tvrdih zubnih tkiva. Započinje na gleđi i nikada se spontano ne zaustavlja već napreduje centripetalno i zahvata ostala tvrda zubna tkiva. Na taj način dovodi do destrukcije i morfološkog gubitka tvrdih zubnih tkiva, a kasnije i do zapaljenja i propadanja tkiva pulpe i parodonta. Sve to za posledicu ima gubitak zubnog organa u celini, što je ujedno i najteža posledica nelečenog karijesa. Kao najvažnije karakteristike karijesa navode se: • • • centripetalni smer napredovanja spontano se ne može zaustaviti i samostalno ograničiti može se razviti i na mrtvim (depulpisanim) zubima

U oralnoj patologiji savremenog čoveka karijes spada u procese sa najvećom učestalošću (90 - 100%). Prema podacima iz domaće literature, učestalost karijesa u našoj zemlji iznosi od 70 - 90%, kod stanovništva iznad tri godine starosti. Karijes zuba može imati karakter etiološkog faktora za nastanak drugih oboljenja na više načina: • oštre ivice karioznih zuba mogu dovesti do iritacije gingive, kao i dekubitusa jezika i obraza, što predstavlja jedan od predisponirajućih faktora za nastanak malignoh bolesti usne duplje karijesni zubi predstavljaju depoe raznovrsnog antigenog materijala karijesni zubi ne dozvoljavaju pravilno mlevenje hrane u ustima zbog čega se remeti prva faza u varenju hrane nelečeni karijes dovodi do gubitka zuba ,ime se narušava estetski izgled lica i uslovljava se pojava psihičkog traumatizma ličnosti

• • •

Karijes ima veliki socio - ekonomski značaj iz više razloga: • • • široko je rasprostranjen ima lokalno i opšte dejstvo na organizam njegovo lečenje zahteva ogromne materijalne izdatke

12

ETIOLOGIJA KARIJESA
Etiologija karijesa je multikauzalna, a sve etiološke faktore možemo svrstati u dve grupe: lokalne i opšte: Lokalni faktori: 1. dentalni plak 2. mikroorganizmi 3. pljuvačka 4. loša oralna higijena 5. morfologija zune krune 6. nepravilnosti položaja zuba (malpozicija) 7. struktura zubnih tkiva Opšti faktori: 8. nasleđe 9. ishrana 10.pol 11.doba života 12.funkcionalni poremećaji endokrinih žlezda 13.nedostatak pojedinih vitamina i oligoelemenata 14.opšta oboljenja

1. DENTALNI PLAK I DRUGE NASLAGE Dentalni plak predstavlja koloidni, adherirani, depozit mekane, ali guste konzistencije na površini zuba. Javlja se na predilekcionim mestima: gingivalna trećina vestibularnih i oralna površina, i aproksimalne površine zuba. Da bi plak delovao kariogeno mora imati „kritičnu debljinu“, a njegov indeks je utoliko veći ukoliko se konzumiraju veće količine šećera. Ne može se ukloniti ispiranjem usta ili pomoću spreja, već energičnim četkanjem zubnih površina. Da bi se lekše uočio, može se prebojiti 1% eritrozinom. U sastav dentalnog plaka ulaze: • • intercelularni matriks mikroorganizmi 13

• • • •

deskvamovane ćelije i leukociti imunoglobulini neorganske materije niskomolekularne organske materije

Intercelularni matriks Osnovni element intercelularnog matriksa čine polisaharidi i to: precipitirani salivarni glikoproteini i bakterijski ekstracelularni polisaharidi. Najveći deo polisaharida u plaku je bakterijskog porekla. Vrsta sintetizovanog polisaharida zavisi od vrste prisutnih bakterija uplaku i raspoloživih šećera. Pri saharoznoj dijeti u prisustvu streptokoka najviše se stvaraju ekstracelularni polisaharidi dekstran i levan, koji čine glavnu masu matriksa u dentalnom plaku. U humanom plaku ima znatno više dekstrana nego levana. Osim polisaharida u dentalnom plaku ima i proteina i nešto malo lipida. U plaku je prisutan i denaturisani glikoprotein pljuvačke - mucin. Mikroorganizmi U dentalnom plaku je prisutan veliki broj mikroorganizama. Smatra se da jedan gram dentalnog plaka sadrži oko 2,5 x 10¹⁰ mikroorganizama. Bakterijska flora plaka nije konstantna već zavisi od stepena zrelosti plaka. Kariogena svojstva mikroorganizama određuju dva osnovna momenta: • • sposobnost stvaranja kiselina i sposobnost stvaranja ekstracelularnih polisaharida

Mikroorganizmi dentalnog plaka: • • • • • sintetišu ekstracelularne polisaharide tipa dekstran i levan sintetišu ekstracelularne polisaharide tipa amilopektin hidrolizuju ugljene hidrate do kiselina luče mnogobrojne enzime sa agresivnim osobinama gram negativne bakterije oslobađaju endotoksin koji pogodije nastanku parodontopatije

U kom će se pravcu odvijati patološki mehanizam (prema karijesu ili prema parodontopatiji) zavisi od odnosa bakterija u plaku. Ukoliko preovladavaju acidogene bakterije (Streptococcus mutans, Lactobacillus acidophilis, 14

Lactobacilus casei, Actinomyces viscosus) dolazi do dekalcifikacije gleđi i početka stvaranja karijesne lezije. Ako u dentalnom plaku dominiraju agresivne bakterije (Bacteroides melaninogenikus, Fusobacteriae, Veillonella alcalescens) dolazi do inflamacije gingive i razvoja parodontopatije. Od svih bakterija koje su prisutne u dentalnom plaku, najveći kariogeni potencijal ima Streptococcus mutans. Ova bakterija pripada grupi α - hemolitičkih streptokoka. Njenu kariogenu aktivnost karakterišu dve osobine: • sposobnost da polimerizuje saharozu u nesolubilne ekstracelularne polisaharide visoke molekularne težine (dekstran i levan) sposobnost da hidrolizuje ugljene hidrate do kiselina

•

Streptococcus mutans je inače fakultativni anaerob, i javlja se u sedam serotipova (A -G).

Deskvamovane epitelne ćelije i leukociti Deskvamovane epitelne ćelije u plaku vode poreklo od sluzokože usne duplje i gingive, dok leukociti potiču iz pljuvačke i gingivalne tečnosti. Imunoglobulini U dentalnom plaku ustanovljeno imunoglobulina, a najzastupljeniji su IgA i IgG. Neorganske materije Od neorganskih materija u dentalnom plaku dokazano je prisustvo: Na, K, Ca, P, Mg, fluoridi, itd. Niskomolekularne organske materije U dentalnom plaku postoje i niskomolekularne organske materije kao što su: mlečna, pirogrožđana, sirćetna kiselina, aminokiseline, amonijum joni, itd. Ove materije direktno utiču na acidobazni režim u plaku. Formiranje dentalnog plaka odvija se u dve faze: • • faza početnog stvaranja plaka (inicijalna faza) faza sazrevanja plaka je prisustvo pojedinih klasa

Inicijalna faza označava označava formiranje dentalne pelikule u čijem formiranju sastojci hrane nemaju nikakvog udela. Postoji više teorija koja objašnjavaju njeno nastajanje, ali su najprihvatljivije sledeće: • joni Ca indukuju formiranje dentalne pelikule 15

•

dentalna pelikula formira se i pripaja za površinu zuba zbog afiniteta salivarnih sastojaka prema hidroksilapatitu gleđi.

Na taj način dolazi do depozicije salivarnih glikoproteina na površinu gleđi i formiranja jednog abakterijskog matriksa koji ima osobine nezrelog plaka, a formira se za 12 - 24h. U drugoj fazi sazrevanja dentalnog plaka u toku sledećih 24h već stvorena organska osnova kolonizira se mikrobima, uglavnom streptokokama. Kasnije se uključuju i filamentozni mikroorganizmi: laktobacili, aktinomices, i gram negativni anaerobi. Deset dana kasnije, u već zrelom plaku nalazi se veliki broj spiroheta i spirala. 2. MIKROORGANIZMI Mikrobiološka flora karijesa je polimorfna, ali ipak izvesne bakterije moraju biti prisutne da bi plak bio kariogen. U tu grupu spadaju: • • • • • • Streptokoke (mitis, mutans, salivarius, sanguis) Stafilokoke (albus, aureus) Laktobacili (acidophilus, casei, mesentericus, ruber, fuscus, subtilis) Soirohete Leptotriks Gljivice

3. PLJUVAČKA Pljuvačka predstavlja smešu sekreta tri para velikih pljuvačnih žlezda: parotidnih, submandibularnih i sublingvalnih, kao i velikog broja malih pljuvačnih žlezda smeštenih u sluzokoži usne duplje. Sastav i količina pljuvačke se razlikuju od osobe do osobe, ali se smatra da se prosečno u toku jednog dana izluči oko 1 1,5l. Pljuvačka se sastoji od vode (99%) i rastvorenih sastojaka (1%), od kojih 40% čine neorganske soli, a 60% organske materije. Organske sastojke pljuvačke čine: • • • • • proteini (mucini, albumini, globulini, apoeritein) ugljeni hidrati (laktoza, glikoza, galktoza, fruktoza, oligosaharidi) fermenti (ptijalin, maltaza, lizozim) vitamini (B1, B2, B6, PP, K, C, Folna kiselina) hormoni (estrogeni, gonadotropni, insulin, hormon prednjeg režnja hipofize)

16

•

ostali organski sastojci (ureja, mokraćna kiselina, kreatin, mlečna i limunska kiselina)

Od neorganskih materija pljuvačka sadrži najviše K i Na, a u tragovima ima i: S, Mg, F, Cu, itd. Osnovne funkcije pljuvačke su: • • • baktericidna u ishrani i ekskretorna

Zbog stalne cirkulacije i promena elektrohemijske reakcije, pljuvačka ispoljava antiseptično dejstvo. Ovaj učinak ispoljavaju i pojedini sastojci pljuvačke kao što su: mucin, amonijum nitrat i lizozim. Pljuvačka utiče na karijesni proces na sledeći način: • • • • • mehanička eliminacija ostataka hrane i mikroorganizama neutralizujuća sposobnost (zahvaljujući sadržaju bikarbonata) viskozitet čišćenje) (pljuvačka niskog viskoziteta omogućava efikasnije

neorganske komponente i maturacija gleđi (gleđ apsorbuje fluor i druge elemente iz pljuvačke) Antibakterijsko delovanje sastojaka pljuvačke (mucin, amonijum nitrat, lizozimi, transferin, inhibini, nukleaze, opsonini)

4. LOŠA ORALNA HIGIJENA Loša oralna higijena predstavlja važan lokalni faktor u etiologiji karijesa, jer je predisponirajući faktor za akumulaciju dentalnog plaka. 5. MOROLOGIJA ZUBNE KRUNE Pojava i razvoj karijesa uslovljeni su i oblikom zubne krune. Evidentno je da su karijesom najčešće zahvaćeni molari, a najređe donji incizivi. Objašnjenje za ovu pojavu treba tražiti u morfologiji zuba. Karijes se obično javlja na predilekcionim mestima, a to su mesta lako retiniraju ostaci hrane, bakterije i pljuvačka, pa su nazvana retenciona mesta. Primarna retenciona mesta su: fisure na griznim površinama molara i premolara, i jamice na sekutićima i molarima. Sekundarna retenciona mesta su: gingivalna trećina vrata zuba, aproksimalne površine, neravnine na površini zuba, neravnine uz ispun, itd. 6. NEPRAVILNOSTI POLOŽAJA ZUBA (MALPOZICIJE) Nepravilnosti položaja zuba mogu delovati kao faktor u etiologiji karijesa, jer remete anatomiju i fiziologiju interdentalne zone, koja sada postaje izrazito 17

retenciono mesto za akumulaciju dentalnog plaka. Najčešći oblici malpozicija koji imaju značaja u nastanku karijesa su: • • • rotacija inklinacija bodili

Takođe, razne nepravilnosti u postavi grupe zuba mogu imati značajnu ulogu u nastanku karijesa, a nejčešće su: • • • • • • protruzija fronta retruzija fronta teskobe otvoreni zagrižaj duboki preklop ukršteni zagrižaj

7. STRUKTURA ZUBA Može se smatrati da je velika rasprostranjenost karijesa u korelaciji sa strukturnim poremećajima i anomalijama gleđi. Šac (Schatz) smatra da prijemčivost zuba za karijes ne zavisi od stepena mineralizacije gleđi, već od kvaliteta organskih komponenti gleđi. 8. NASLEĐE Činjenica je da genatski faktor određuje predispoziciju na otpornost ili prijemčivost za karijes. Najbolji dokazi za ovu tvrdnju dobijeni su ispitivanjem na homozigotnim blizancima, jer su rezultati ukazivali na sklonost ka istoj lokalizaciji i broju karijesnih zuba. 9. ISHRANA Ishara utiče na pojavu karijesa usvim fazama razvoja zuba, kao i u vreme kada je zub u funkciji. Od hranjivih materija koji se svakodnevno koriste u ishrani, sa sigurnošću se može reći da ugljeni hidrati imaju najveći kariogeni potencijal. Ako su ugljeni hidrati lepljivi i često se unose, kariogeni potencijal im je veći. Sa druge strane, za masti i ullja se može reći da ispoljavaju određeni kariostatični efekat, najverovatnije usled promena površinskih osobina gleđi. Veća zastupljenost proteina u ishrani smanjuje korišćenje ugljenih hidrata pa na taj način proteini indirektno deluju na pojavu karijesa. 10.POL 18

Mnogobrojne kliničke studije govore u prilog tvrdnji da se karijes češće javlja kod osoba ženskog pola nego kod osoba muškog pola. Utvrđeno je i da je karijes mlečnih zuba češći kod dečaka, dok je karijes stalnih zuba češći kod devojčica. Česta pojava karijesa kod žena dovodi se u vezu sa trudnoćom. Netačno je verovanje da je češća poava karijesa kod trudnica u direktnoj vezi sa povećanom potrebom ploda za kalcijumom i njegovim oduzimanjem iz zuba majke. Zubi ne predstavljaju rezervu kalcijuma u organizmu, pa im kalcijum ne može biti oduzet. Razlozi za češću pojavu karijesa u periodu trudnoće i laktacije mogu biti: • • kod trudnica je povećan broj acidofilnih mikroorganizama u ustima kod trudnica često postoji hiperemesis gravidorum, što dovodi do povećane acidoze u ustima, što ubrzava procese demineralizacije gleđi u toku trudnoće često se razvija gingivit, čime se povećava broj retencionih mesta na vratu zuba kod trudnica je dokazan smanjen nivo salivarnih imunoglobulina IgA kod pojedinih trudnica, evidentno je zanemarivanje oralne higijene kako u trudnoći, tako i u periodu laktacije

• • •

11.DOBA ŽIVOTA Pojava karijesa u toku života nije ujednačena i ravnomerna. Prvo ječe aktiviranje karijesa je između 5. i 8. godine života i uslovljeno je promenama u ustima u vreme smene zuba. Drugi talas je neposredno nakon puberteta, između 13. i 14. godine, isled naglih promena u organizmu uzrokovanih dejstvom hormona. Treći talas javlja se nakon 45. godine života, kada zbog involutivnih promena parodoncijuma i eksponiranja cementnog tkiva kariogenim noksama, dolazi do stvaranja novih retencionih mesta, što omogućava češću pojavu karijesa, naročito u cervikalnom predelu. 12.FUNKCIONALNI POREMEĆAJU ENDOKRINIH ŽLEZDA Endokrini poremećaji ne uzrokuju karijes direktno, ali mogu biti uzrok promenama u strukturi i kalcifikaciji zuba, pa se smatraju predisponirajućim faktorom za nastanak karijesa. Klinički je dokazana češća pojava karijesa kod osoba sa sledećim endokrinopatijama: • • • • hipertireoidizam hipupituitarizam disfunkcija paratireoideje diabetes melitus 19

13.NEDOSTATAK POJEDINIH VITAMINA I OLIGOELEMENATA Nedostatak pojedinih vitamina u ishrani, naročito u vreme formiranja zuba ima za posledicu poremećaje u normalnoj izgradnji zuba, čime zubi postaju podložniji pojavi karijesa. Deficit vitamina A dovodi do atrofije gleđnog organa, degeneracije ameloblasta i delimične atrofije odontoblasta. Deficit vitamaina B1 utiče na povećanu pojavu i brže napredovanje karijesa. Nedostatak vitamina C odražava se prvenstveno na mezenhimna tkiva, u prvom redu dentin. Takođe, može doći i do atrofije ameloblasta i cementoblasta. Deficit vitamina D dovodi do stvaranja interglobularnog dentina ili čak do degeneracije odontoblasta sa smanjenim stvaranjem dentina. Nedostatak vitamina K dovodi do krvarenja u ustima, što smanjuje efekat oralne higijena, pa se indirektno povećava mogućnost za pojavu karijesa. Od oligoelemenata, najveći se značaj pridaje fluoru. Njegova optimalna količina u vodi za piće je 1mg/l vode. Ukoliko ga nema dovoljno učestalost pojave karijesa je veća. Sa druge strane, veće količine fluora od optimalnih dovode do fluoroze. 14.OPŠTA OBOLJENJA Neka opšta oboljenja ne utiču direktno na pojavu karijesa, ali menjaju pH pljuvačke i njenu količinu, i smanjuju odbrambene snage organizma i na taj način stvaraju preduslove za nastanak karijesa. U ovu grupu oboljenja ubrajaju se: dijabetes melitus, TBC, oboljenja GIT-a, anemije, infektivna oboljenja, itd.

20

TEORIJE O NASTANKU KARIJESA
U grupu najstarijih teorija o nastanku karijesa spadaju teorija o crvima (Asirci i Vavilonci) i teorija pokvarenih telesnih sokova koju je dao Hipokrat. Najpoznatije teorije koje etiopatogenezu karijesa objašnjavaju dejstvom egzogenih faktora su: • • • • • • • Millerova hemijsko parazitarna teorija Modernizovana acidogena teorija grupe istraživača iz Mičigena Proteolitička teorija Mucinska teorija Helaciona teorija Organotropna teorija Teorija dentalnog plaka Williamsa i Blecka

Teorija dentalnog plaka Williamsa i Blecka Ova teorija ima u svojoj osnovi koncepciju da inicijalnu fazu karijesa predstavlja demineralizacija zubne gleđipod dejstvom visoke koncentracije organskih kiselina, koje nastaju fermentacijom ugljenih hidrata od strane bakterija dentalnog plaka. Pri tom za nastanak karijesa potrebna su četiri uslova: 1. bakterijski plak sa kariogenim bakterijama 2. bakterijski supstrat - šećer 3. osetljive zubne površine 4. imuni odgovor prema antigenima dentalnog plaka U grupu endogenih teorija o nastanku karijesa spadaju: • • • • • Neurotrofična teorija Russean Dezella Entinova teorija Kolagena teorija Alimentarna teorija Scarpenka Edyedieva

Najpoznatije egzo-endogene teorije su: • Biološka teorija Lukomskog 21

• •

Teorija Ribakova Egzo - endogena teorija Ravnika

KARIJES GLEĐI
Karijes uvek počinje na gleđi a jedini izuzetak od ovog pravila predstavlja cervikalni karijes. Makroskopski gledano karijes gleđi prolazi kroz: • • stadijum kariozne mrlje (promena boje gleđi) stadijum destrukcije gleđi i pojava kariozne šupljine

KARIJES U STADIJUMU MRLJE U početnoj fazi razvoja karijesa u gleđi prvi i jedini klinički znak je promena boje gleđi. U samom početku promena se manifestuje u vidu kredasto bele mrlje (macula cariosa alba). Kasnije, mesto zahvaćeno karijesom prebojava se i dobija izgled tamne mrlje (macula cariosa fusca). Bela mrlja je karakteristična za inicijalnu fazu karijesa na glatkim površinama zuba, dok je tamna mrlja prvi makroskopski znak karijesa u fisurama i jamicama. Na osnovu elektronskog mikroskopiranja početnog karijesa utvrđeno je da početni karijes nastaje demineralizacijom prizminih ovojnica. Karies gleđi u predelu fisura ima manji otvor, a širu bazu, dok na glatkim površinama ima izgled konusa sa bazom na periferiji. Dalji rezvoj karijesa dovodi do vidjivih destrukcija gleđi i formiranja kariozne šupljine. Po Graninu, karijes gleđi prolazi kroz tri faze: Faza inicijacije - u ovoj fazi nema vidljive kliničke destrukcije tkiva, ali postoje mikroskopske promene koje je Granin označio kao submikroskopske zone. Idući od površine gleđi prema gleđno dentinskoj granici postoje sledeće zone: • • • • površna zona telo lezije tamna zona transluscentna zona

Faza bakteriske invazije - javlja se nakon faze inicijacije i to inda kada je destrukcije usled demineralizacije gleđi dovoljna da omogući prodor mikroorganizama. Penetracija mikroorganizama unutar ostataka gleđnih prizmi je dokazana.

22

Faza destrukcije - mikroorganizmi se šire duž gleđno dentinske granice, kao i lateralno, pri čemu podminiraju gleđ. KARIJES FISURA I JAMICA Osnovna karakteristika karijesa gleđi u fisurama i jamicama ogleda se pre svega u početnim promenama na lateralnim stranama fisura. Gustafson opisuje pet histoloških zona u gleđi zahvaćenoj karijesom idući od površina prema dentinu: • • • • • zona potpune destrukcije zona dekalcifikacije zona hiperkalcifikacije zona rastvarača neorganske supstance zona povećane mineralizacije

KARIJES DENTINA
Karijes se nikada primarno ne razvija u dentinu ispod intaktne gleđi ili ispod intaktnog cementa. Samo izuzetno, u slučajevima kada je dentin eksponiran nakon abrazije, urođenih defekata na gleđi ili gleđno dentinskoj granici u predelu vrata zuba, karijes se može primarno razviti u dentinu. U svim ostalim slučajevima, karijes dentina predstavlja posledicu i nastavak karijesa gleđi ili cementa. Karijes ima centripetalnu evoluciju i kada dospe do gleđno dentinske granice njegovo dalje delovanje usmereno je u dva pravca: duž gleđno dentinske granice gde podminira gleđ, i vertikalno u pravcu pulpe, u obliku konusa sa bazom prema gleđi, a vrhom prema pulpi. Obzirom da sadrži znatno veću količinu organskih materija od gleđi, kariozni proces se znatno brže širi u dentinu. Takođe, brzina napredovanja karijesa nije ista kod mladog i starog dentina. Kod mladog dentina brzina razvoja je akutna, pa ne postoji mogućnost za stvaranje reaktivnog dentina, a reakcija pulpe je izraženija. Stari dentin je već podlegao regresivnim promenama tipa skleroze pa kariozni proces ima sporiji tok uz mogućnost reaktivne dentinogeneze. Na osnovu izgleda dentina zahvaćenog karijesom Furer opisuje šest zona idući od pulpe prema površini: • • • • zona vitalne reakcije ili masne degeneracije zona transparencije zona zamućenja zona infekcije (bakterija pionira) 23

• •

zona razmekšanja zona raspadanja

Navedene zone nisu strogo ograničene već prelaze jedna u drugu, prepliću se, tako da su negde jače, a negde slabije izražene. Po Hessu, idući od površine prema pulpi, postoje sledeće zone u dentinu: • • • • zona dezintegracije zona dekalcifikacije zona transparencije zona degeneracije

KARIJES CEMENTA
Cement predstavlja specijalizovano kalcifikovano tkivo mezodermalnog porekla, slično kosti, koje pokriva anatomski koren zuba. Hemijski gledano, cement zuba čine: • • • neorganske materije 45 - 50% organske materije 22 -25% voda 30 - 33%

Cement predstavlja najslabije kalcifikovano zubno tkivo u odnosu na ostala tvrda zubna tkiva. Usled povlačenja epitelne insercije sa vrata zuba prema apeksu, dolazi do stvaranja adherencije zubnog plaka u gingivalnoj trećini krune zuba, čime se stvaraju uslovi za razvoj karijesa cementa. Karijesni proces u cementu brzo napreduje du Šarpejevih vlakana i može da zahvati sve strane zuba u krug, što otežava njegovo zbrinjavanje. Ovaj oblik karijesa naziva se i „karijes u obliku ogrlice“. Po topografskoj lokalizaciji, karijes cementa pripada V klasi po Bleku. Restauracija defekata otežana je zbog blizine pulpe i tankog sloja dentina.

KLASIFIKACIJA KARIJESA
U zavisnosti od topografskog odnosa karijesna lezije prema pulpi, razlikuju se: • Caries superficialis (proces zahvata samo gleđ) 24

• •

Caries media (karijesni proces pored gleđi zahvata i deo dentina) Caries profunda (karijes se maksimalno približio pulpi)

Po Rebelu, duboki karijes se dalje deli na: • • Caries profunda simplex (između karijesne lezije postoji tanak ali čvrst sloj razmekšalog dentina Caries profunda complicata (dentin iznad pulpe je razmekšan, obojen i pokretljiv) Caries profunda complicata

Po mišljenju većine autora današnjice predstavlja pravi i jedini oblik dubokog karijesa.

Prema lokalizaciji karijesnog procesa karijes se deli na: • • • karijes fisura i jamica karijes na glatkim površinama karijes na zubnom vratu

Na osnovu lokalizacije Black je 1908. godine svrstao karijes u pet klasa: • I klasa bukalnim bukalnim lateralnih karijes na griznim površinama molara i premolara, na fisurama i jamicama donjih molara, palatrinalnim i jamicama gornjih molara i foramen coecum gornjih sekutića

• • • •

II klasa - karijes aproksimalnih površina premolara i molara III klasa - karijes aproksimalnih površina prednjih zuba IV klasa - karijes na aproksimalnim površinama frontalnih zuba pri čemu je zahvaćen i incizalni ugao V klasa - karijes na gingivalnoj trećini vestibularne i oralne površine svih zuba

U poslednje vreme Blekovoj klasifikaciji se dodaji i tzv. VI klasa koja obuhvata karijese na atipičnim, odnosno, karijes imunim mestima. Karijes se prema brzini napredovanja i toku deli na: • • • Caries acuta Caries chronica Caries sicca s. insistens

Prema načinu napredovanja karijes može biti: 25

• •

podminirajući (napreduje u širinu i podminira gleđne prizme) penetrirajući (napreduje u dubinu i brzo ugrožava pulpu)

U odnosu na zubnu supstancu koju zahvata razlikuju se: • • • karijes gleđi karijes dentina karijes cementa

Prema načinu nastanka karijes može biti: • • • Caries recidiv (nastaje nestručnom obradom karijesne lezije) Caries secunda (nastaje usled postojanja mikroprostora između ispuna i ivice gleđi) Retrogradni karijes (javlja se kod pulpitis chronica granulomatosa internum)

CARIES PROFUNDA
Caries profunda podrazumeva dezintegraciju tvrdih zubnih tkiva sa konsekutivnim manifestacijama na nivou tkiva pulpe. On predstavlja duboku karijesnu leziju i podrazumeva topografski odnos karioznog procesa prema pulpi jer karijesna lezija predstavlja mesto odakle bakterijsko toksični agensi preko dentinskih kanalića ugrožavaju pulpu uslovljavajući manje ili veće promene u njoj. Sa druge strane, duboki karijes sam po sebi ne mora značiti da predstavlja i caries profundu, jer su debljina dentinske mase i voluminoznost pulpe varijabilni i zavise od više faktora. Jedan od najbitnijih faktora je svakako i starost organizma. Tako se karijesna lezija iste dubine kod mlade osobe neće dijagnostički isto okvalifikovati kao kod starije osobe. U karijesnom dentinu zapažaju se dve vrste promena bez jasno izraženih granica: • • površne, u kojima dominiraju dekalcifikacija, i invazija m.o. destrukcija, diskoloracija,

duboke, sa odlikama rekristalizacije, sklerotizacije dentin tubula i lipoidne degeneracije odontoblastičnih produžetaka

U odnosu na simptomatologiju, kliničku sliku i topografski odnos kariozne lezije prema pulpi uobičajna je podela na Caries profunda simplex i Caries profunda complicata. Klinička slika Caries profunda simplex

26

Subjektivni simptomi: dentinski sindrom. Bol traje za vreme nadražaja i najviše 1 minut po prestanku dejstva nadražaja,a okarakterisan je kao oštar. Osim toga javljaju se i smetnje pri mastikaciji, osećaj stranog tela između zuba, krvarenje inflamirane papile, foetor ex ore. Objektivno, uočava se karijesna lezija sa čvrstim dnom, mrko prebojenim. Između lezijei pulpe postoji tvrd dentin debljine najmanje 2 mm. Kod aproksimalnih karijesa često je prisutan hipertrofični inflamatorni papilit sa pratećim simptomima: krvarenje, foetor ex ore, supragingivalni kamenac i meke naslage na toj strani usled odsustva funkcije. Klinička slika Caries profunda complicata Subjektivna simptomatologija je uglavnom slična kao kod Caries profunda simplex. Glavne razlike nalaze se u objektivnom nalazu. Karijesna lezija se sasvim približila pulpi. Dentin iznad pulpe je razmekšan, dekalcifikovan, obojen i pokretljiv. Dno kaviteta blago komprimovano nabijačem pokazuje pokretljivost, a pacijent reaguje bolnim senzacijama. Kariozni dentin je inficiran, a pulpa se nazire ispod sloja razmekšalog dentina. Rtg snimak pokazuje skoro linearno dodirivanje krova kavuma pulpe sa karijesnom lezijom. Vitalitet je očuvan, a perkutorni nalaz negativan. Dijagnoza Caries profunde Dijagnoza se postavlja na osnovu sledećih parametara: • • • • • anamneza inspekcija eksploracija dna kaviteta rendgenografija ispitivanje vitaliteta zuba

BIOLOŠKI POTENCIJAL PULPE
Biološki potencijal pulpe podrazumeva njenu sposobnost da u toku formiranja zuba produkuje primarni dentin sa pravilnim tokom dentinskih kanalića, zatim da u toku funkcije zuba u procesu mastikacije stvara sekundarni dentin na predilekcionim mestima,i najzad da stvara tercijarni dentin pod dejstvom različitih patoloških noksi ili terapijske stimulacije. Pulpa predstavlja tkivo koje stvara dentin i od njega se na može fiziološki odvojiti, jer ona sa dentinom čini pulpo - dentinski kompleks. Kao sedište zubnog metabolizma pulpa je preko svojih histoloških elemenata nosilac biološkog 27

potencijala. Njen biološki potencijal podrazumeva njene prirodne funkcije: gradivnu, trofičnu i zaštitnu. Postoji veliki broj faktora koji mogu delovati nepovoljno na pozitivne impulse izlečenja. Oni se mogu podeliti na fiziološke i patološke. U fiziološke faktore svakako spada starenje, jer je praćen adekvatnim regresivno - senilnim promenama na zubnom organu, pa i u pulpo - dentinskom kompleksu. Sa druge strane, u patološke faktore ubrajaju se: • • • • • razni razvojni poremećaju u dentinogenezi dentikli i ostale amorfne tvorevine parodontopatija (dovodi do slabljenja nutricije pulpe što negatino utiče na njen biološki potencijal) loša preparaciona tehnika jaka antiseptična idezinfekciona sredstva sa toksičnim efektima na pulpu

Dentin se prema periodima stvaranja može podeliti na: • • primarni - počinje da se stvara u 4. mesecu fetalnog života i formira se do završetka izgradenje korena sekundarni - stvara se za vreme funkcije zuba u procesu mastikacije i to na predilekcionim mestima: krov komore pulpe, rogovi pulpe, dno komore i na ulazima u kanale korena tercijarni (reaktivni, nadražajni) - stvara se pod dejstvom hroničnih patoloških nadražaja ili terapijske stimulacije odontoblasta

•

KALCIJUM HIDROKSID
Preparate na bazi kalcijum - hidroksida prvi put je u stomatološku praksu uveo Herman 1920. godine. Danas se oni proizvode u obliku: • • • paste (Calxil, Cinacal, Calcipulp) (Reocap, Dycal)

alkalnih cementa tečnosti

(Calxil-ova vodica Cinacil-ova vodica)

KALCIJUM HIDROKSID U OBLIKU PASTE 28

Klasičan predstavnik ove grupe je Calxil. Osnovni sastojak ovog preparata je Ca(OH)₂, koji kada se aplikuje u kavitet reaguje sa CO₂ iz pulpe i prelazi u CaCO₃, koji svojom kristalnom mrežom stvara barijeru na kontaktnoj površini. Novija ispitivanja pH vrednosti Calxila iz kaviteta ukazuju na brzi pad vrednosti sve do neutralne reakcije. Nakon 24h od momenta unošenja u kavitet pH vrednost Calxila pada od 12,20 na 7,66, što se objašnjava reakcijom Ca(OH)₂ sa CO₂ iz krvne plazme. Na taj način je došlo do stvaranja CaCO₃, koji više nema terapijska već samo zaštitna svojstva. Dejstva Calxil-a su sledeća: • • • • • baktericidno - kao rezultat visoke alkaličnosti stvaranjem CaCO₃, stvara mrežu kristalne strukture i imbibira sloj dentina koji je još uvek zahvaćen zonom karijesa deluje stimulativno na dentinogenetsku funkciju pulpe neutraliče kiselu sredinu deluju antiflogistično

Calxil se primenjuje: • • • • kao sredstvo izbora a direktno prekrivanje pule kao biološko sredstvo za indirektno prekrivanje pulpe kao amputaciona pasta kod vitalnih pulpektomija kao sredstvo za apikalno punjenje kod vitalnih pulpotomija

LEČENJE DUBOKOG KARIJESA
Terapija dubokog karijesa podrazumeva biološko lečenje pulpe. Suštinu ovog lečenja čini proces ozdravljenja koji se zasniva na stimulaciji dentinogeneze, što omogućava stvaranje mineralizovanog tkiva. Osnovni cilj lečenja je očuvanje vitalnosti pulpe po svaku cenu, a na sam uspeh terapije utiču sledeći faktori: • • • • • biološki potencijal pulpe (mlada pulpa) tok karijesnog procesa trajanje patološke iritacije elektronadražljivost pulpe nepostojanje perkutorne reakcije

29

Biološko lečenje pulpo - dentinskog kompleksa kod Caries profunde izvodi se metodom poznatom kao indirektno prekrivanje pulpe. Postupak je sledeći: • • • • • • • • • • evakuacija karioznog dentina, obično bez anestezije, ručnim ili mašinskim instrumentima ostavlja se samo tanak sloj dekalcifikovanog dentina prema pulpi dezinfekcija blagim dezinficijensima prekrivanje dentina, tj. idirektno prekrivanje pulpe sredstvom na bazi Ca(OH)₂ preko njega se postavllja privremeni ispun (flečer) dužina terapijskog tretmana je najmanje 48 dana kontrola vitaliteta vrši se 1 -2 puta u toku 7 nedelja nakon 48 dana vrši se revizija dna kaviteta i uklanjanje ostavljenog razmekšalog dentina zatim se ispituje vitalitet i vrši rtg kontrola postavlja se podloga od alkalnog cementa, zatim podloga od cink fosfatnog cementa i na kraju definitivni ispun

30

PRIVREMENO ZATVARANJE KAVITETA
Kao glavne indikacije za preparaciju kaviteta navode se: • • • • kada preparacija nije završena kada je neophodno podsticati dentinogenezu ukoliko gingiva krvari i onemogućava postizanje suvog radnog polja ukoliko je lečenje zuba potrebno sprovesti u više poseta

Sredstva za privremeno zatvaranje kaviteta trebaju da ispune određene osobine: • • • • • • • • treba da se leko pripremaju da imaju odgovarajuće vreme stvrdnjavanja da adherentno zatvaraju kavitet da su otporna na pritisak da ne deluju štetno na tvrda i meka zubna tkiva da ne sprovode termičke nadrežaje da su indiferentni prema medikamentima koji se stavljaju u kavitet da se lako uklanjaju iz kaviteta

Izbor sredstva za privremeno zatvaranje kaviteta zavisi od: • • • • vrste materijala vremena u kome će kavitet biti zatvoren prisustva uloška u kavitetu toga da li se uz zatvaranje kaviteta želi postići i separacija zuba, potiskivanje gingive, zaustavljanje krvarenja, itd.

CINK-OKSID SULFATNI CEMENT
Dobija se mešanjem praha i tečnosti. Prah se sastoji od cink-oksida i cinksulfata u odnosu 1:2. Tečnost je 10% rastvor gumi-arabikuma ili rastvor dekstrina. Tečnosti su pridodate i minimalne količine boraksa ili fenola. Najpoznatiji predstavnik ove grupe je Flecher. 31

Cink-oksid sulfatni cementi pripremaju se tako što se na jednom kraju staklene pločice stavi se određena količina praha, koja se podeli u nekoliko porcija, dok se na drugom kraju nanese nekoliko kapi tečnosti. Metalnom špatulom prah se dodaje tečnosti do zasićenja, i meša se kružnim pokretima sve dok se ne dobije željena konzistencija. U kavitet se unosi šesticom. Stvrdnjava se za 30-60 sekundi, a uklanja se oštrim ekskavatorom. Cink-oksid sulfatni cement koristi se kod zatvaranja kaviteta u kraćem vremenskom periodu, kao i kod kaviteta u kojima se postavlja neki medikament koji treba da deluje određeno vreme. Ukoliko se koristi cement sa dodatkom boraksa ili fenola, mora se uzeti u obzir njihovo štetno delovanje na pulpu zuba, Ovi cementi nisu pogodni za zatvaranje dubokih kaviteta. Kao gotovi preparati koriste se Cavit, Cavidur, Citodur, Provicav, idt. Konzistencija ovih gotovih preparate je konstantna i ne može se dodatno korigovati.

CINK-FOFATNI CEMENT
Cink-fosfatni cement nalazi se u prometu u originalnom pakovanju u kome su dve bočice, od kojih jedna sadrži tečnost, a druga prah. Njihovim mešanjem dobija se masa plastične konzistencije koja se stvrdnjava. Prah predstavlja ili čist cink-oksid ili mešavinu cink-oksida, magnezijumoksida, silicijum-oksida i aluminijum-oksida. Tečnost predstavlja 40-70% rastvor ortofosforne kiseline. Prah je podložan promenama u dodiru sa vazduhom. Cinkoksid reaguje sa ugljen-dioksidom iz vazduha i prelazi u hidratisani cink-karbonat, menjajući pri tom i makroskopski izgled. Kada tečnost dođe u dodir sa prahom, fosforna kiselina istisnuće ukljen-dioksid iz cink-karbonata pre početka hemijske reakcije, a ko posledica toga dobiće se mehurići ugljen-dioksida koji ostaju ugrađeni u cementu i čine ga poroznim i manje otpornim. Prah može pretrpeti promene i usled prisustva vlage u vazduhu, koja ubrzava stvrdnjavanje. Da bi se sprečila promena kaviteta praha potrebo je da se: • • • nakon uzimanja određene količine praha bočica odmah zatvori cement koji u toku mešanja oslobađa mehuriće treba izbaciti iz upotrebe višak praha koji ostaje na pločici ne sme se vraćati u bočicu

Mešanjem praha i tečnosti dobija se kiseli amorfni cink-ortofosfat, so koja stvrdnjavanjem sadrži i određenu količinu vode, a moguće je i formiranje soli u obliku neutralnog cink-fosfata. Prema vremenu stvrdnjavanja postoje normalno i brzovezujući cementi. Reakcija vezivanja je egzotermna, čime se objašnjava osetljivost zuba za vreme njihovog stvrdnjavanja. Vreme stvrdnjavanja u uslovima usne duplje iznosi 4-9 minuta. Na vreme vezivanja cementa utiče nekoliko faktora: 32

Temperatura sredine - temperatura koji proizvođači predviđaju za naznačenu brzinu stvrdnjavanja iznosi oko 18°C. Prema tome,vrema vezivanja u tog istog cementa biće kraće u toploj sredini i obrnuto. Brzina stvrdnjavanja se može postići hlađenjem pločice na kojoj se cement meša. Konzistencija cementa - usporavanje procesa stvrdnjavanja može se postići i ređom konzistencijom. Međutim, na taj način se smanjuje otpornost cementa. Ritam mešanja - ukoliko se za kraće vreme nego što je to predviđeno upustvom, unese određena količina praha u tečnost, stvrdnjavanje će biti brže nego što je to predviđeno, i obrnuto. NAČIN PRIPREMANJA Za pripremanje neophodna je staklena pločica i špatula od nerđajućeg čelika. Pogodnije su deblje pločice od stakla, koje za razliku od tankih, sporije prenose toplotu koja utiče na brzinu vezivanja. Površina pločice treba da bude potpuno suva, glatka ili blago hrapava (matirana). Nakon posušivanja kaviteta i obzbeđivanja suvog radnog polja, pristupa se mešanju. Prah se dodaje tečnosti u malim količinama dok se ne dobije odgovarajuća konzistencija. Ukupno vreme predviđeno za mešanje cementa je oko 1,5 minuta. Ukoliko se koristi za cementiranje livenih ispuna i fiksnih protetskih radova konzistencija cementa treba da bude ređa. Za privremeno zatvaranje kaviteta , kao i za cementnu podlogu konzistencija treba da bude gušća. Pozitivne osobine cink-fosfatnog cementa su: • • • • • • • loš je provodni toplote i elektriciteta boja mu je slična boji zuba ima adhezivnu moć ima relativno visoku otpornost na pritisak od 83-110MN/ m² zatezna čvrstoća iznosi 4,83 MN/m² debljina filma zavisi od prah/tečnost i konzistencije veličine čestica praha, odnosa

lako se priprema i unosi u kavitet, ali se uklanja pomoću svrdla

Negativne osobine cink-fosfatnog cementa su: • • • • lomi se u tankom sloju pljuvačka ga rastvara i to obično u predelu kontaktne tačke porozan je reakcija stvrdnjavanja je egzotermna 33

•

retrahuje se nakon stvrdnjavanja od 0,05-2%

Indikacije za primenu cink-fosfatnog cementa su: • • • privremeno zatvaranje kaviteta podloga ispod stalnih ispuna (štiti od termičkih nadražaja) cementranje fiksnih protetskih radova

ZAŠTITNE PODLOGE
Svrha zaštitnih podloga je da sprečavaju prenošenje nadražaja (termičkih, hemijskih, bakterijskih i galvanskih) na pulpu preko dentinskih kanalića, otvorenih preparacijom. U zaštitne podloge ubrajaju se lajneri koji se nanose preko dentina u tankom sloju i tzv. baze koje zamenjuju izgubljeni dentin kod većih lezija. Preparati na bazi kalcijum-hidroksida svojom visokom pH vrednošću deluje alkalizujući. Ovaj efekat je prostorno i vremenski ograničen. Posle dodira Ca(OH)₂ sa dentinom, pulpom ili periapikalnim tkivom, brzo se stvara teško rastvorljiva kalcijumova so CaCO₃. Najvažnija biološka dejstva Ca(OH)₂ su antimikrobno dejstvo i indukcija stvaranja tvrdih tkiva.Ova dejstva su neodvojiva jedno od drugog i u uskoj su vezi sa oslobađanjem hidroksilnih jona. Antimikrobno dejstvo postiže se oslobađanjem hidroksilnih jona koji dovode do porasta pH vrednosti od 11,5 i više. na izrazito rezistentne mikroorganizme Ca(OH)₂ deluje ograničeno. U kontaktu sa tkivom Ca(OH)₂ izaziva višeslojnu nekrozu tkiva koja deluje kao biološki nadražaj i indukuju stvaranja tvrde zubne supstance.

DEFINITIVNO ZATVARANJE KAVITETA
Sredstva za trajne ispune trebaju da ispune sledeće zahteve: • • • • • • da su biokompatibilni ne smeju da deluju štetno na tvrda zubna tkiva moraju biti dovoljno otporni na pritisak i istezanje moraju imati postojan volumen i oblik, kao i koeficijent termičke ekspanzije moraju biti hemijski stabilni i otporni prema agensima iz usne duplje da poseduju odgovarajuću adhezivnost prema zidovima kaviteta 34

• • • • • • • •

da se lako adaptiraju uz zidove kaviteta da estetski zadovoljavaju po boji i transparentnosti i da ne menjaju boju da su loši provodnici toplote i elektriciteta da su nepropustljivi da im je stepen abrazije sličan prirodnim zubima da se lako pripremaju i unose u kavitet da se po potrebi mogu lako ukloniti iz kaviteta da se mogu polirati i da mogu sačuvati poliranu površinu duži vremenski period

Pri izboru materijala za trajne ispune moraju se uzeti u obzir određeni faktori: • • • • • • starost pacijenta opšte stanje organizma stanje usne duplje preosetljivost dentina (hiperestezija) lokalizacija ispuna kontaktna tačka

GLAS-JONOMER CEMENTI (GJC)
Prema nameni, glas-jonomer cementi pripadaju materijalima za trajno i privremeno zatvaranje kaviteta, a služe još i kao sredstvo za cementiranje fiksnih nadoknada, kao zaštitna podloga i za zalivanje fisura. Dobija se mešanjem praha i tečnosti, odnosno acidobaznom reakcijom između fluor-alumino-silikatnog stakla (praha) i poliakrilne kiseline (tečnosti). Tečnost predstavlja vodeni rastvor kopolimera poliakrilne i itakonske ili meleinske kiseline sa malim dodatkom tartarne (vinske) kiseline. Mešanjem praha i kopolimera organskih kiselina odvija se acidobazna reakcija. Kao rezultat dejstva disociranih jona H⁺ iz kiselina, istiskuju se iz stakla metalni joni Ca⁺, Al⁺ i formira se oko staklastih čestica silicijum hidrogel. Istovremeno dolazi do zamenen kiselih vodonika iz karboksilnih grupa vodonika metalnim jonima, i građenja kalcijumovih i aluminijumovih soli ovih kiselina 35

kalcijumpoliakrilat i aluminijumpoliakrilat koji predstavaljaju matriks glasj-onomer cementa. Proces vezivanja odvija se u dve faze. U prvoj, inicijalnoj fazi joni vodonika iz kiselina napadaju spoljašnju površinu stakla i uzrokuje izdvajanje metalnih jona (Ca⁺, Al⁺, Na⁺ i dr.). U drugoj, završnoj fazi, joni Al³⁺ koji se sporije izdvajaju iz čestica stakla, kada je već došlo do formiranja gela Ca-poliakrilata, vezuju se za tri karboksilne grupe. Tako se povećava stepen unakrsnih veza i nastavlja se proces vezivanja do potpunog stvrdnjavanja cementa. U cilju poboljšavanja mehaničkih osobina konvencionalnih glas-jonomer cemnta proizvedeni su ojačani i hibridni GJC. Ojačani GJC - ojačani GJC dobijaju se dodavanjem amalgamskog praha, čestica srebra sinterovanih sa staklom ili čestica srebrne legure prahu GJC. Hibridni GJC - predstavljaju kombinaciju kompozitnih smola i GJC. U ovoj kombinaciji obično oko 80% čini GJC a 20% čini smola. Hemijski proces vezivanja hibridnih GJC odvija se dvojako: • • polimerizacijom smole (hemijskom ili svetlosnom) hemijskom acidobaznom reakcijom stakla i kiseline

Klasifikacija GJC zasnovana je na kliničkim indikacijama i prema njoj GJC su svrstani u tri grupe: Tip I, II i III. Tip I - služi za cementiranje fiksnih protetskih nadoknada, inleja, elemenata ortodontskih aparata i punjenje kanala korena zuba. Tip II - obuhvata GJC za ispune (restaurativni) i podeljeni su u dve podgrupe: 1. cementi za estetske ispune 2. ojačani GJC za ispune Tip III - GJC za zaštitne podloge, zalivanje fisura i zbrinjavanje ogolićenih zuba u predelu vrata. Svaki od ovih tipova, osim tipa II-2, poseduju klasičan (konvencionalni) i hibridni oblik. Glavne karakteristike GJC su: • • • • • biokompatibilnost oslobađanje fluorida i antikariogeni efekat adhezivnost za gleđ i dentin otpornost na trošenje - abrazivnost otpornost na pritisak 36

• • • • • • • • •

otpornost na istezanje otpornost na lomljenje modul elastičnosti rastvorljivost osetljivost na disbalans vode dimenzionalne promene - postojanost volumena estetske osobine Rtg kontrastnost poroznost

KOMPOZITI
Kompoziti su materijali za trajne ispune relativno skorijeg datuma. Primenjuju se pre svega za estetske ispune na prednjim, a u poslednje vreme i na bočnim zubima. U sastav kompozita ulaze: • • • organska komponenta - matriks neorganska komponenta - punilo organsko-neorgansko jedinjenje - silan (lepak)

ORGANSKA KOMPONENTA - MATRIKS U najvećem broju slučajeva organsku komponentu kompozita čini Bowenova smola ili BIS-GMA. To je aromatični estar dimatakrilne kiseline čiji se estarski ostatak sastoji iz sekundarne alkoholne funkcije i estarske funkcije. Polimerizacija organske komponente predstavlja lančanu reakciju u okviru koje se iz početnog monomera dobija makromolekul odnosno mrežasti polimer, čija trodimenzionalna struktura počiva na linearnim i unakrsnim vezama. Polimerizacija može biti hemijska i fotopolimerizacija. Kompoziti sa hemiopolimerizacijom - inicijator polimerizacije je najčešće organski peroksid (benzol peroksid) - katalizator. Proizvode se kao dvokomponentni sistem koji može biti u vidu dve paste, paste i tečnosti, ili praha i tečnosti. Mešanjem dve komponente počinje proces polimerizacije organske 37

komponente kompozita u kojoj ostaje ugrađena neorganska komponenta (punilo) prisno svojeno za organsku punilom. Fotopolimerizujući kompoziti - su jednokomponentni. Svi sastojci se nalaze zajedno ali je za otpočinjanje polimerizacije naophodno da masa odnosno aktivator u njoj bude izložen zracima. Inicijator polimerizacije je energija elektromagnetnih zraka talasne dužine između 396 i 698 nm. Najčešće se koristi plavo svetlo (420-450nm). I pored toga što se koristi svetlo iz domena vidljivog spektra treba izbegavati upiranje očiju u snop svetla u toku rada, a preporučuje se i korišćenje zaštitnih naočara (filtrirajućih). Ukoliko je sloj kompozita deblji od 2 mm vreme ekspozicije se mora produžiti ali i tada rezultat ostaje neizvestan. Iz tih razloga se kod kaviteta dubljih od 2 mm preporučuje postupak polimerizacije sloj po sloj, pri čemu se svaki sloj kompozita izlaže svetlu u trajanju od 40 sekundi. PUNILO Punilo predstavlja mineralnu komponentu kompozita i ima ulogu da smanjujući količinu smole ublaži nedostatke vezane za organsku komponentu. Ugradnjom punila kompoziti dobijaju bolje mehaničke osobine: višio stepen tvrdoće, veću otpornost na pritisak i abraziju. Osim toga, smanjuje i koeficijent termičke ekspanzije i doprinosi estetskom izgledu. Kao punilo služe: kvarc, silikati (bor-silikat, litijum-aluminijum-silikat, i barijum-aluminijum-silikat), keramički prah, čestice stakla, itd. Prema veličini čestica punila razlikuju se: makro punilo (5 - 30μm) i mikro punilo (0,1 - 0,07μm).

SILAN (LEPAK) Silan sekoristi da bi uspostavio prisnu vezu između organske komponente i dispergovanih mineralnih čestica punila. To je organsko-neorgansko jedinjenje čiji molekul ima dvostruki polaritet. Sa jedne strane reaguju sa punilom stvarajući stabilne veze tipa SI-O-Si, dok sa druge strane se vezuju za organski matriks obezbeđujući tako koheziju u masi kompozita čime se povećava otpornost na pritisak. Kod kompozita na bazi BIS-GMA kao silan koristi se vinil-trietoksi-silan, dok se kod epoksi smla koristi gama-metakriloksi-propil-trimetoksi silan. Prema Lutzu i Philipsu kompoziti se dele prema veličini i prirodi čestica punila na: • • • • kompozite sa makropunilom ili tradicionalni-konvencionalni kompozite sa homogenim mikropunilom kompozite sa heterogenim ili kompleksnim mikropunilom kompozite sa dvojnim punilom ili hibridom

38

AMALGAM
Amalgam je legura žive sa jednim ili više metala. Amalgam za zubne ispune predstavlja kombinaciju žive sa legurom od srebra, kalaja, cinka, i bakra. Zamešana masa amalgamske legure i žive plastične je konzistencije, lako se kondenzuje u kavitetu i kasnije stvrdnjava. Amalgamom se pune uglavnom kaviteti van linije osmeha. SASTAV LEGURE AMALGAMA (STRUGOTINE) Leguru amalgama čine uglavnom srebro i kalaj u vidu Ag₃Sn. legure u procentima je sledeći: • • • • • Srebro Kalaj Bakar Cink Žive u leguri 65% 29% 6% 2% 3% min max max max max Sastav

ULOGA POJEDINIH METALA U LEGURI Srebro - čini više od 65% celokupnog sadržaja legure. Ovako visok sadržaj legure neophodan je da bi se obezbedila odgovarajuća čvrstoća i brzo vezivanje amalgama u kavitetu. Amalgamski ispun u toku stvrdnjavanja razvija laku ekspanziju kao rezultat reakcije između srebra i žive. Kalaj - ima ulogu da potpomogne proces amalgamacije legure sa živom na sobnoj temperaturi, da redukuje ekspanziju amalgama i svede je na tolerantnu granicu. Bakar - smatra se da poboljšava otpornost, tvrdoću, proces vezivanja i adaptabilnost amalgama. Visok procenat bakra u leguri utiče na gubljenje sjaja, tamnjenje i diskoloraciju ispuna. Cink - dodaje se leguri amalgama da bi se olakšao tehnološki proces proizvodnje. Mali procenat cinka deluje kao dezoksidišući agens koji štiti metale od oksidacije u toku topljenja. Živa - dodavanjem žive u leguru-strugotinu postiže se tzv. preamalgamacija legure. Ovim se aktiviraju čestice legure tako da pri trituraciji one brže stupaju u reakciju čime se skraćuje vreme mešanja. Glavni faktori koji utiču na kvalitet amalgamskogispuna su: • odgovarajuća priprema i zaštitna podloga 39

• • • • • • •

zaštita amalgama od kontaminacije (pljuvačkom, krvlju, znojem) izbor matrice i pravilna aplikacija izbor materijala koji odgovara standardu odgovarajući odnos živa - legura amalgama pravilno mešanje - trituracija pravilna kondenzacija finiranje i poliranje

ŠTETNO DELOVANJE ŽIVE I MERE PREVENCIJE Maksimalna dozvoljena koncentracija živinih para u atmosferi radnih prostorija iznosi 0,1 mg Hg/m³. Živa može dospeti u organizam inhalacijom, apsorpcijom kroz kožu i ingestijom. Živine pare mogu delovati toksično na organizam pacijenta ili osoblja ukoliko nisu preduzete odgovarajuće mere zaštite. Osim preko pluća, živine pare mogu dospeti u organizam i preko dentinskih kanalića. Ako koncentracija živinih para pređe dozvoljenu granicu i ako se tako povišena koncentracija održava duži period, to može izazvati hronično trovanje živom koje predstavlja profesionalno oboljenje, a karakteriše se trijasom: • • • oralne promene (karakterističan rub na gingivi, stomatitis, ptializam) mišićni tremor (očni kapci, usne jezik, vilica, prsti - živino pismo) psihičke promene (razdražljivost, nemir, zamor, iznurenost, pospanost, nesanica, gubitak koncentracije, memorije, depresija)

Apsorpcija putem kože moguća je preko kontaminiranih ruku do čega dolazi pri direktnom kontaktu sa živom ili sveže zamešanim amalgamom, ili preko kontaminiranog nameštaja. Ingestija se ostvaruje takođe preko kontaminiranih ruku ili gutanjem čestica amalgama prilikom oblikovanja amalgamskih ispuna. Mere zaštite ods žive su tehnološko - tehničke, opšte - higijenske, individualne i medicinske. Tehnološko - tehničke zaštitne mere podrazumevaju sprečavanje zagađenja radne prostorije (atmosfere) živinom parama. Zaštita se postiže: usavršavanjem procesa rada, čuvanjem žive u odgovarajućim posudama, izbegavanje zagrevanja žive i amalgama, upotreba vodenog spreja i obavezna evakuacija, odlaganje viška zamešanog amalgama kao i kapsula u odgovarajuće zatvorene posude, itd. Opšte - higijenske mere sastoje se u rednovnom održavanju čistoće radnih prostorija.

40

Individualne mere zaštite predstavlja obavezna upotreba gumenih naprstaka, rukavica, koferdam gume ili sličnih guma koje će onemogućiti direktan kontakt žive sa kožom. Uz to se mora strogo održavati lična higijena. Medicinske mere zaštite sastoje se u periodičnoj kontroli opšteg zdravstvenog stanja osoblja koje radi sa živom, kao i pregleda biološkog materijala.

LIVENA PLOMBA - INLEJ
Restauracija defekata izvedena uz pomoću otiska preparacione šupljine koji se izlije u metalu ili porcelanu nosi naziv livena plomba ili inlej. Prema jednoj klasifikaciji može se govoriti o dva tipa izlivenih materijala: • • Inlay - metal je usidren u untrašnjosti tvrdih tkiva i pokriva jednu površinu zuba. Onlay - metal pokriva zubna tkiva i može da zahvati dve, tri ili sve površine, pa liči na tročetvrtinsku navlaku (nosi naziv overlay)

Ukoliko se retencija metalne nadoknade izvodi pomoću kočića ili odlivnih otisaka posebno bušenih retencionih kanala onda nosi naziv pinlay. Krajem XIX i početkom XX veka bila je široko rasprostranjena upotreba ovih metalnih nadoknada, dok se danas u praksi veoma retko koristi. Pri radovi o ovakvom načinu restauracije zubnih defekata počinju još 1879. godine kada Murphy koristi rastoljeno zlato. Par godina kasnije 1884. De Sarran uvodi u praksu metalne odlivke za rekonstrukciju defekata. Što se tiče indikacija, inleji se mogu koristiti za definitivno zatvaranje kaviteta svih klasa, pa praktičnoi ne postoje kontraindikacije za njihovu primenu. Faktori koi limitiraju upotrebu inleja jesu sama svojstva materijala od kojih se izrađuju. Glavne osobine inleja su: • • • • mogućnost da se potpuno vrati morfologija izgubljenog dela zuba otpornost na mehanički pritisak (omogućava preparaciju koja ne ide previše u dubinu pa samim tim štedi zubnu supstancu) prenosom pritiska žvakanja preko metalne površine na ostale delove zuba sprečava se pojava fraktura krunice u kavitet se fiksiraju fosfatnim cementom

Sa druge strane, glavni nedostaci inleja su: • • optičke osobine metala se ne poklapaju sa osobinama gleđi ne postoji mogućnost dobrog rubnog zatvaranja

I pored negativnih osobina, može se reći da je inlej skoro idealna plomba. 41

METODI PREPARACIJE Preparacija kaviteta za inlej podleže opštim Blekovim principima preparacije kaviteta. Jedna od karakteristika preparacije je da zidovi kaviteta za inlej divergiraju idući od dna prema otvoru preparacione šupljine. Ne sme biti podminiranih mesta kako bi mogao da se uzme otisak cele šupljine. Pri tom uglovi i rubovi treba da budu oštri. Mesto sidrenja inleja treba da bude što je moguće bliže položaju u kome se seku sile mastikacije. Ukoliko se kod inleja retencija izvodi kočićem njegova dužina ne sme biti kraća od dužine odnosno debljine inleja. Rubove kaviteta treba zakositi pod uglom od 25°. Najčešće korišćeni metodi preparacije kaviteta za inlej su metodi po: Bleku, Rajtu, Tiršu, Buasonu, Fabijanu, Žileu i Irvingu, Knapu, L Ušu (kod prednjih zuba), Mak Bojlu (za četiri povrpine zuba) i Tinkeru (za polukrune).

HIPERSENZITIVNI DENTIN
Izmeđunormalno osetljivog i hiperosetljivog zuba postoje suptilne kliničke razlike. Klinički, kod zuba normalne osetljivosti elektro i termo test pokazuju vrednosti u granicama normale. Sa druge strane , na zubu sa hroničnim hpersenzitivnim dentinom postoji defekt u gleđi ili cementu. Dentin je eksponiran, ogoljen erozijom, abrazijom, atricijom ili pak neodgovarajućim četkanjem zuba. Zbog prisustva nezaštićenog dentina zub odgovara na svaki nadražaj nižeg inteziteta od praga nadražaja. Hipersenzitivni dentin često se sreće posle uklanjanja kamenca, preparacije kaviteta, nakon fraktura krunice bez otvaranja pulpe, itd. Neki autori smatraju da pacijenti koji pate od hronične preosetljivosti dentina ne mogu da u svojoj pulpi diferentuju nove odontoblaste i stvore tercijarni dentin. To je najčešće posledica destrukcije progenih ćelija ponavljanim inflamatornim epizodama ili stvaranjem ožiljka u pulpi. Ista situacija se javlja kod pacijenata sa bruksizmom, kod onih koji koriste jako abrazivne paste za zube, kao i kiselu hranu i piće. Kod ovih pacijenata se gubi gleđ ili cement pa dentinska površina postaje hiperosetljiva i nepogodna za čišćenje, jer je pranje zuba bolno. Ekstremni primer ovakvog stanja su pacijenti sa anorexia nervosa. Pacijenti se obično žale na bolne epizode pri termičkim, hemijskim ili čak taktilnim nadražajima koji se javljaju izolovano ili u kombinaciji tokom dnevnih aktivnosti. Tako je HSD blisko udružen sa cervikalnom erozijom, abrazijom, karijesom ili povlačenjem gingive. Etiološke teorije koje objašnjavaju nastanak HSD su: hidrodinamička i dentin receptor teorija. Prva ukazuje da kretanje tečnosti unutar dentinskih kanalića, usled spoljašnjih nadražaja izaziva pulparni bol, dok druga pretpostavlja da prisutni pulparni nervni završeci u dentinskim kanalićima reaguju bolno pri stimulaciji. TERAPIJA Terapija HSD je blisko povezana sa etiološkim faktorima, pa se tako smanjenje osetljivosti dentina ostvaruje okluzijom dentinskih kanalića i neuralnim 42

dejstvom agensa. Brojni medikamenti aplikovani kao rastvori, suspenzije, ili paste za zube dovode do obliteracije dentinskih kanalića, delujući kao proteinski precipitatori ili agensi koji u kanalićima formiraju nerastvorljive kanale. Zatvaranje kanalića može se postići prekrivanjem ogoljenog dentina tankim slojem kompozitnih smola, dentin adheziva, cianoakrilata, ponovljenom aplikacijom fluora, itd. U terapiji HSD koriste se: srebro nitrat, fluoridi, metalni fluoridi, kalcijum hidroksid i fluoridi, stroncijum, kalcijum hidroksid, kalijum oksalat, itd.

PROTEKCIJA DENTINA U RESTARAUTIVNOJ STOMATOLOGIJI
Kvalitet gleđnih i dentinskih površina utiče na prognozu svake restauracije. Prisustvo krvi, pljuvačke i preparacionog debrisa, odnosno razmaznog sloja (smear layer), sprečava bliski kontakt restaurativnog materijala i sečenih površina. Proučavanjem razmaznog sloja pomoću SEM utvrđen je njegov sastav, pri čemu je posebno naglašeno da ovaj sloj sadrži bakterije koje mogu da prežive i rastu u prostoru između punjenja i zidova kaviteta. Bakterije su prisutne u pukotinama između restauracije i zuba, u dentinskim kanalićima mineralizovanog dentina, u preparacionom debrisu, pa čak i u vazdušnom mlazu kojim se suši kavitet. Usamljeni mikroorganizmi iz razmaznog sloja mogu da se umnožavaju naseljavajući ga kompletno za svega četiri nedelje. Iako se mnogi autori slažu da prisustvo smear layera mehanički sprečava bakterijsku invaziju dentinskih kanalića, on je još uvek propustljiv za bakterijske produkte koji mogu difundovati do pulpe i izazvati inflamatornu reakciju. Pukotina između restauracije i sečene površine može biti posledica nedovoljne adaptacije materijala uz zidove kaviteta, rastvorljivosti cementa ili lajnera kao podloge i razlike između koeficijenata ekspanzije i kontrakcije restaurativnih materijala i zuba. U zavisnosti od tipa korišćenog materijala i metode njegovog plasiranja, položaj i širina pukotine varira od 1-20μm. Ovaj prostor se brzo ispuni tečnošću iz dentina ili oralnog kaviteta, pa oko ispuna kod svakog vitalnog zuba, postoji sporo, ali kontinurano isticanje dentinske tečnosti prema spolja. Propustljivost dentina i mikroisticanje dovode do mikroskopski vidljivog tečnog puta između oralne sredine i pulparnog tkiva zuba, čime se omogućava pulparna iritacija pomoću bakterija ili njihovih produkata. Histopatološka reakcija pulpe na mnoge materijale za restauraciju može biti posledica ne samih materijala već i proticanja mikrobnih produkata oko ispuna kroz dentin do pulpe. Vremenom taj protok može biti smanjen usled akumulacije soli, ali isticanje ka spolja nikada neće prestati. Sa druge strane pljuvačka slobodno cirkuliše preko ispuna. Mali molekuli šećera, prisutni u visokoj koncentraciji na površini zuba mogu difundovati prema unutra, noseći kariogene mikrobe u pukotinu . Šećer pojačava isticanje tečnosti iz dentinskih kanalića i pukotine prema spolja, što izaziva bol. Mikrocurenje je uzrok osetljivosti 43

restaurisanih zuba, ne samo na osmotske nadražaje, već i na hladno, a mogućnost oštećenja pulpe i pojave sekundarnog karijesa je velika. Tri momenta dovode do infekcije zidova kaviteta ispod punjenja: • • • mikroorganizmi ugrađeni u razmazni sloj bakterijska infekcija sa oralnih struktura i iz komprimovanog vazduha i bakterije iz plaka sa površine zuba koje prodiru u pukotinu

U cilju smanjenja rizika od porasta bakterija u prostoru uz dentin, kao i zbog obezbeđenja adhezije lajnera, cementa i materijala za restauraciju treba: • • • ukloniti pljuvačku, dentinskih kanalića krv i debris (smear layer) bez otvaranje

čišćenjem eliminisati mikroorganizme i obezbediti fluoridnu impregnaciju radi smanjenja rizika od nastanka sekundarnog karijesa

Uobičajna procedura čišćenja kaviteta vodonik peroksidom ne omogućava uklanjanje superficijalnog debrisa. Samo različite kiseline i EDTA su u stanju da otklone debris, ali ujedno otvaraju dentinske kanaliće čime povećavaju propustljivost i osetljivost dentina. Najbolji efekat u otklanjanju smear layera bez otvaranje dentinskih kanalića postignut je rastvorom koji sadrži 0,2% EDTA i benzalkonijum hlorid sa dodatkom 1%NaF (Tubulucid red label). Ovaj rastvor se aplikuje 1 minut sa početnim i završnimtrljanjem površina u trajanju od 5 sekundi. Nasuprot ovom mišljenju, američka grupa istraživača ima drugačiji pristup o razmaznom sloju, preporučujući da se debris ne uklanja, već da se samo dezinfikuje i hemijski izmeni. MATERIJALI ZA ZAŠTITU PULPO - DENTINSKOG KOMPLEKSA Optimalne osobine izolacionih zaštitnih materijala su: • • • • • adhezivnost za gleđ, dentin i cement kao i za trajni restaurativni materijal adhezivne sile moraju biti jače od sila kontrakcije materijala za za izolaciju i opturaciju zatvaranje otvora dentinskih kanalića ekspanzija koja kompenzuje kontrakciju materijala za trajno zatvaranje kaviteta smanjenje ili eliminacija kontrakcione pukotine između kompozita i zubnih tkiva 44

• •

sprečavanje mikrocurenja oko ispuna sprečavanje prodora bakterija u pukotinu i smanjenje rizika od nastanka sekundarnog karijesa, prebojavanja rubova ispuna, kao i osetljivosti zuba na hladno blago dezinfekciono ejstvo biokompatibilnost u odnosu na pulpo - dentinski kompleks sprečavanje prenošenja nadražaja do pulpe

• • •

Danas se uglavnom koriste tri grupe materijala za izolaciju pulpodentinskog kompleksa a to su: • • • kalcijum hidroksid lajneri glas jonomer lajner - basa sistemi dentin adhezivni sistemi

KALCIJUM HIDROKSID Dejstvo kalcijum hidroksida na dentin: • • smanjuje protok tečnosti kroz dentinske kanaliće visokom pH stvara alkalnu sredinu u kojoj se konvertuje jače rastvorljivi dvobazični i jednobazični fosfat u manje rastvorljivi trobazični fosfat izaziva porast peritubularne dentinske mineralizacije sužava impregnacionim površinskim kanalića do 0,1 mm dubine slojem otvore dentinskih

• • •

deluje stimulativno na odontoblaste da stvaraju tercijarni dentin

Kod dubokih preparacija gde je debljina preostalog dentina manja od 1 mm, kalcijum hidroksid je jajner izbora. Najbolje ih je koristiti u debljini manjoj od 0,5 mm preko najdubljih polja preparacije , bez prekrivanja kompletne dentinske mase. GLAS JONOMERI Mnogi glas jonomer lajneri i baze sadrže različita punila. Većina ima male partikule rendgen kontrasnog stakla koje emituje fluorid. Sa druge strane neki imaju ZnO koji obezbeđuje bakteriostatska svojstva. Pogodnosti glas jonomera su: • • • prihvatljiva im je jačina veze za dentin nežni su za pulpu reaguju kao kiseli zaštitini lajner 45

• • • • •

relativno su nerastvorljivi otporniji su na pritisak od kalcijum hidroksida sprečavaju pojavu karijesa emitovanjem fluorida smanjuju mikroproticanje ispod ispuna koeficijent termičke ekspanzije i kontrakcije im je sličan sa dentinom

Sa druge strane, glas jonomeri imaju i neke nepogodnosti: • • • manja im je jačina na istezanje od restauracija smolom većina nije svetlosno polimerizujuća i zahteva 3 -5 minuta za nanošenje osetljivi su na dehidrataciju kod sušenja nagrižene gleđi

Glas jonomeri su posebno korisni u zaštiti dentina pre nanošenja kompozitnih smola na bočnim zubima gde njihova primena znatno smanjuje post operativnu osetljivost. Kod plasiranja glas jonomer lajnera njihova debljina treba da bude 0,5 mm ili veća. Dentin kondicioneri su razblaženi rastvori poliakrilne kiseline i služe za pretretman dentina pre nanošenja glas jonomera.

DENTIN ADHEZIVNI SISTEMI
Interesovanje za dentin bonding sisteme u stomatologiji postoji još od kada je Buenocore 1955. godine omogućio vezivanje kompozita za gleđ jetkanjem, odnosno nagrizanjem gleđi kiselinama. Postizanje veze materijala za ispune za dentin je mnogo kompleksnije zbog biološke aktivnosti dentina i njegove složene kompozicione i morfološke strukture. Dentin bonding sistemi preporučuju se za kavitete koji kompletno okružuju gleđ, a naročito kod kaviteta II, III i IV klase. Što se tiče mehanizma veze, dokazano je da DAS formiraju čepove smole u dentinskim kanalićima i tako ostvaruju intimnu adaptaciju sa celom dentinskom površinom. Generalno ovi sistemi se dele u dve grupe, na one koji imaju za cilj uklanjanje razmaznog sloja (smear layer) sa površine dentina i one koji ne uklanjaju razmazni sloj već ga zadržavaju i pripremaju za postizanje bolje hemijske veze između kompozitnih ispuna i zubnih tkiva. Način primene DAS kod dubokih kaviteta: • • nakon uklanjanja pljuvačke ili krvi pomoću 3% hidrogena na najdublji deo kaviteta plasira se kalcijum hidroksid u formi cementa nagrizanje zakošenih gleđnih rubova kaviteta vrši se po uobičajnoj proceduri

46

• •

na napokriveni dentin nanosi se cleanser uz trljanje površine vaticom i ispere se vodom nakon 30 s ukoliko adhezivni sistem sadrži i prajmer njegova aplikacija se vrši preko izloženog dentina u trajanju od 30 s ali se ne ispira već se samo dobro posuši posle prajmera aplikuje se adheziv (ili sealer) samo preko tretiranog dentina ili i preko gleđi, zavisno od upustva proizvođača ukoliko sistem ne uključuje poseban adheziv, veza sa dentinom ostvaruje se pomoću bonda nanetog i preko dentina i preko gleđi koji se zatim svetlosno polimerizuje 20 s

• •

Kod plitkih kaviteta postupak je isti, osim što proizvođači ne insistiraju na primeni kalcijum hidroksida kao subpodloge.

Razlike između klasičnih i adhezivnih kaviteta: KLASIČNI KAVITETI Perventivna ekstenzija Oblik ormarića Dubok Oštri uglovi Lastin ili riblji rep Cementna podloga ADHEZIVNI KAVITETI Bez preventivne ekstenzije Kruškoliki oblik Plitak Zaobljeni uglovi Bez lastinog repa Umesto podloge: dentin adheziv, kalcijum hidroksid lajner ili glas jonomer lajner Štedi zdravu zubnu supstancu

Značajno žrtvovanje zdrave zubne supstance

47

KLINIČKA SIMPTOMATOLOGIJA OBOLJENJA PULPE I PERIODONCIJUMA Simptomatologija Bolovi na nadražaj, traju koliko i nadražaj Oštar bol, oko 30 min. Bol na nadražaj (hladno) Jak, spontan, dugotrajan bol. Iridacija u suprotnu vilicu Spontan pulsirajući bol. Zub je osetljiv na toplo Konstantan, jak, difuzan, pulsirajući bol. Bol se smiruje na hladno Asimptomatska Bol slabog inteziteta, ili pritisak pri žvakanju Jaki pulsirajući bolovi, crvenilo, otok u forniksu, limfadenitis Vitalitet Normalan Niži prag nadražaja Perkusija _ _ Rtg _ _ Terapija Indirektno prekrivanje pulpe Pulotomija, pulpektomij a

Caries profunda Pulpitis acuta serosa partialis Pulpitis acuta serosa totalis Pulpitis acuta purulenta partialis Pulpitis acuta purulenta totalis Necrosis et gangraena pulpae Pulpitis chronica Parodontiti s acuta

Niži prag nadražaja

Može biti osetljiv na perkusiju Može biti osetljiv na perkusiju

_

Pulpektomij a Trepanacija i endodontsko lečenje Trepanacija. Nakon smirivanja tegoba endodontsko Endodontsk a. U slučaju neuspeha apikotomija Endodontsk a. U slučaju neuspeha apikotomija Incizija apscesa, antibiotici. Endodontsk a, apikotomija, ekstrakcija Endodontsk a. U slučaju neuspeha apikotomija. Ciste hiruški Ekstrakcija, incizija, antibiotici, Nakon smirivanja tegoba hiruško Incizija, evakuacija gnoja. Hiruško regenerativn

Viši prag nadražaja

_

Negativan

Osetljiv na perkusiju Obično nije osetljiv na perkusiju Obično nije osetljiv na perkusiju Izrazito osetljiv na perkusiju

_

Negativan Viši ili negativan

_

_ U kasnoj fazi razređenje kosti u periapeks u Rasvetljen je u periapeks u. Ako je veće od 2cm cista Kao kod akutnog ili hroničnog parodontit isa Rasvetljen je duž korena. Vertikalni tip

Negativan

Parodontiti s chronica

Blaga palpatorna osetljivost periapeksa, nekada fistula

Negativan

Obično nije osetljiv na perkusiju

Abscessus dentoalveo laris acuta

Pulsirajući bolovi, fluktuirajući otok. Nekada opšti znaci infekcije.

Negativan

Izrazito osetljiv na perkusiju

Abscessus parodontal is

Otok gingive uz vrat zuba. Ponekad supuracija iz džepa

Vitalan

Može biti osetljiv na perkusiju

48

Pericoronit is

Jaki bolovi, crvenilo, trizmus, otok gingive, limfadenitis

_

_

koštane resorpcije. Rasvetljen je oko krunice neizniklog zuba

a terapija i li ekstrakcija Incizija, drenaža, antibiotici, vađenje

ENDODONCIJUM
Kada se govori o endodoncijumu prvenstveno se misli na tkivo koje je smešteno u kavumu dentis, tj. na pulpu zuba. Međutim, obzirom da je pulpa preko odontoblasta i njihovih produžetaka povezana sa dentinom, ova dva tkiva iako morfološki različita tkiva predstavljaju jednu celinu koju zajedničkim imenom nazivamo endodoncijum. Sa druge strane, endodoncija proučava građu ovih tkiva, njihovo reagovanje u normalnim i patološkim uslovima, kao i terapiju obolele pulpe i apeksnog parodoncijuma. ZUBNA PULPA Zubna pulpa je mezodermalnog porekla i razvija se iz dentalne papile. Smeštena je u kavumu dentis, a po strukturi predstavlja vezivno tkivo. Okružena je čvrstim zidovima dentina i samo je u predelu foramena apicale u komunikaciji sa okolnim tkivom. Ovakav nepovoljan položaj pulpe zuba naročito dolazi do izražaja u toku zapaljenskih procesa, kada usled hiperemije, eksudacije i edema pulpa nema prostora da se širi i uvećava pa često podleže ireverzibilnim promenama i potrebno ju je ukloniti. Pulpa je izgrađena od ćelija, vlakana, krvnih i limfnih sudova, nerava i osnovne supstance. Histološki se uočava karakterističan raspored njenih elemenata. Periferni deo pulpe čini odontoblastni sloj, ispod kojeg se nalazi zona siromašna ćelijama, poznata kao Weilova zona, a ispod nje je zona bogata ćelijama. Preostali deo centralna pulpa. Ove zone su kod mlađih osoba dobro razvijene i jasno uočljive, ali se sa starenjem izgled pulpe menja i pomenute zone više nisu tako dobro izražene. Zubna pulpa vrši četiri osnovne funkcije: formativnu, nutritivnu, senzornu i odbrambenu. Njena formativna funkcija sastoji se u neprekidnom stvaranju dentina. Nutritivnu funkciju ostvaruje pomoću krvnih sudova, a naročito zahvaljujući bogatoj mreži perifernih kapilara. Prisustvo nervnih vlakana omogućava njenu senzornu ulogu, a zahvaljujući odontoblastima kao i drugim ćelijama koje su smeštene u zoni bogatom ćelijama, pulpa ispoljava svoju zaštitnu funkciju. Ćelije pulpe, vlakna i osnovna supstanca Odontoblasti predstavljaju visoko direntovane ćelije pulpe. Sadrže telo ćelije i citoplazmne produžetke. Njihova uloga je formativna, jer poseduju sposobnost za biosintezu kolagena, što čini osnovu dentinskog matriksa. Nakon diferencijacije odontoblasta u petom mesecu embrionalnog razvoja, počinje i formiranje dentina, najpre u predelu rogova pulpe, a potom i u predelu apeksa. Odontoblasti se ne dele. Jedra su im postavljena na više nivoa, lokalizovana najčešće u bazalnom delu ćelije. Citoplazma je bazofilna i sadrži dobro razvijen endoplazmatični retikulum. Spoljašnji produžeci odontoblasta oivičeni su citoplazmnom membranom i pružaju se u dentin. Poznati su i kao Tomesova vlakna, promera oko 2 μm. Idući prema periferiji sužavaju se i granaju, spajajući 49

se međusobno. Završavaju se, mada ne svi, ispod gleđi i cementa. U njima se nalaze sekretorne granule, malobrojne mitohondrije i vezikule, mikrotubuli i mikrofilamenti. Oko njih se u dentinskim kanalićima nalazi dentin limfa ili dentinski likvor koji prenosi spoljašnji nadražaje preko produžetaka i senzornih nervnih završetaka na odontoblaste i pulpu. Unutrašnji produžeci odontoblasta usmereni su prema unutrašnjost pulpe i spajaju se sa produžecima fibroblasta. Zamena uništenih odontoblasta vrši se diferencijacijom iz obližnjih nediferentovanih mezenhimnih ćelija ili fibroblasta. Fibroblasti su osnovne i najbrojnije ćelije pulpe. Vretenastog su ili zvezdastog oblika i sadrže jedno ovalno jedro. Poseduju duge citoplazmne produžetke koji se spajaju sa produžecima drugih fibroblasta gradeći mrežu. Produkuju osnovni želatinski matriks i kolagena vlakna. Odbrambene ćelije pulpe se nalaze u blizini malih krvnih sudova i kapilara. U inaktivnoj pulpi se teško uočavaju jer se nalaze u fazi mirovanja, dok kod zapaljenja pulpe postaju aktivne i prelaze u makrofage. Histociti pripadaju ovoj grupi ćelija, baš kao i nediferentovane mezenhimne ćelije. To su pluripotentne ćelije i mogu se diferentovai u odontoblaste, fibroblaste, osteoblaste, i osteoklaste. Limfoidne lutajuće ćelije se takođe nalaze u pulpi gde dospevaju najverovatnije iz krvotoka. U toku zapaljenja prelaze u limfocite i plazmocite. U zubnoj pulpi nalaze se dve vrste vlakana, kolagena i elastična. Kolagena vlakna prožimaju čitavu pulpu. Sa starenjem broj kolagenih vlakana u pulpi se povećava i tada se govori o fibrozi pulpe. Iz tih razloga je i lakše ekstirpirati pulpu iz zuba mladih osoba nego starijih. Elastična vlakna su uglavnom lokalizovana u zidovima većih krvnih sudova. Osnovna supstanca predstavlja sastavni deo međućelijske materije i u njoj su smešteni svi elementi pulpe. Osnovna supstanca omogućava nesmetano odvijanje svih procesa u pulpi kao što su metabolizam ćelija, uticaj hormona, vitaina i drugih materija, ali i širenje infekcije. Kao najvažniji regulator za transport metabolita označena je hijaluronska kiselina, pa se smatra da je njena uloga u održavanju vitaliteta pulpe značajna. Krvni i limfni sudovi, i nervna vlakna Pulpa sadrži veoma razgranatu mrežu krvnih sudova. Ustanovljeno je da arterije ulaze u pulpu kroz jedan ili više otvora u predelu foramena apicale, kao i kroz lateralne i akcesorne kanale ukoliko oni postoje. Osim arterija kroz ove otvore prolaze i vene, limfni sudovi i nervna vlakna. Između krvnih sudova nema anastomoza, osim kod višekorenih zuba što ima važnu ulogu u širenju zapaljenja. Cirkulacija krvi odvija se pod kontrolom nervnih impulsa i humoralnih agenasa. Kapilari nisu inervisani i ne sadrže mišićne ćelije u svom zidu, već cirkulacija u njima zavisi od metaboličkih potreba tkiva. Limfni sudovi čine deo cirkulacijskog sistema čija je uloga da vrati intersticijumsku tečnost i ćelijske produkte u krvotok. Limfni kapilari počinju kao slepi otvori u blizini Weilove zone i odontoblasnog sloja, odakle limfu odvode prema apeksnom otvoru zuba i dalje ka regionalnih limfnih nodusa. Prisustvo limfnih sudova u pulpi je veoma važno jer ko zapaljenskih promena dolazi do njihovog širenja i samim tim povećane drenaže intersticijumske tečnosti, proteina, ćelijskih produkata i mikroorganizama. Nervna vlakna pulpe su senzorna i motorna. Ulaze u pulpu sama ili uz krvne sudove kroz foramen apikale. Nervna vlakna su mijelizovana i izgrađena su 50

od citoplazme Švanovih ćelija omotanih oko aksona gradeći mijelinski omotač. Idući perifernije granaju se i u subodontoblastnom predelu gube mijelinski omotač i grade bogato razgranatu mrežu poznatu kao Raschkow plaksus. Osetljivost dentina i pulpe karakteriše se time da bez obzira na vrstu nadražaja uvek reaguju bolom. Dentinski bol je oštar i probadajući ali i kratkotrajan, dok bol pulpe tup, pulsirajući i duže traje. TOPOGRAFIJA PULPE ZUBA Da bi se endodontski tretman što bolje obavio neophodno je dobro poznavati morfologiju kavuma dentis. Kavum dentis je prostor u zubu, koji ispunjava zubna pulpa,a oivičen je dentinom. Deli se na kavum krunice cavum coronae dentis i kavum korena zuba cavum radicis dentis. Kavum kruničnog dela ima oblik kocke ili kvadra sa šest strana pa tako razlikujemo krov, dno i bočne zidove: mezijalni, deistalni, vestibularni i oralni. Kavum korenskog dela ima oblik cevi sa četiri strane: mezijalna, distalna, vestibularna i oralna. U koronarnom delu nastavlja se na kavum krunice zuba a u apeksnom delu na apeksni parodoncijum. Sa kliničkog aspekta kavum korena zuba deli se na koronarnu, srednju i apikalnu trećinu. Saznanja o unutrašnjoj morfologiji zuba postignuta su mnogobrojnim ispitivanjima in vivo(direktnim posmatranjem ili pomoću rendgenografije) i in vitro uslovima koje je podrazumevalo punjenje kanala korena celuloidom ili nevulkanizovanim kaučukom i kasnijom dekalcifikacijom zuba (Ficher 1908. godine i Walter Hess 1917. godine). Svi ovi radovi ukazali su da postojanje jednog kanala nije pravilo i da veći broj zuba osim glavnog poseduje i sekundarne, lateralne i akcesorne kanale. Ester Carames de Aprile je prikazala ove varijacije na sledeći način: Uzdužne ramifikacije sa mogućnostima:     postojanje kanala koji su paralelni sa glavnim kanalom bifurkacije spajanje kanala razdvajanje i spajanje kanala

Kolateralne ramifikacije ili grananje:     kosi kanala ikoji čine bočne kolaterale glavnog kanala interkanalni kanali ransverzalni povratni, rekurentni kanali apeksne ramifikacije, odnosno apeksna delta

Anatomija vrha korena zuba zavisi pre svega od lokalizacije neurovaskularnog snopa. Kod zuba u razvoju, odnosno kod zuba sa nezavršenim rastom korena apeksni foramen je širok, ali se sa godinama sužava. Većina jednokorenih zuba ima jedan kanal koji se može završiti ili jednim otvorom ili apeksnom deltom sa različitim varijacijama. Multipli otvori u apeksnom delu višekorenih zuba su pre pravilo nego izuzetak. Osim varijacija u broju, postoje i varijacije u obliku i lokalizaciji apeksnog foramena. Prema Kuttleru kanal je 51

građen od dva konusa, jednog smeštenog u dentinu sa bazom okrenutom koronarno i vrhom na dentinsko - cementnoj granici, dok je drugi obrnut u odnosu na prvi, i njegov vrh je na dentinsko - cementnoj granici ali sa bazom na samom vrhu korena zuba. Mesto gde se ova dva konusa spajaju označeno je kao fiziološki foramen, a otvor na površini kanala korena predstavlja anatomski foramen apikale. Fiziološki foramen je za 0,5 - 0,75 mm ispod anatomskog foramena, ili čak i više što zavisi kako od starosnog doba pacijenta tako i od spoljašnjih uticaja kojima je zub prethodno bio izožen. To često može dati utisak da zub nije dovoljno ispunjen. Kavum zuba podleže promenama tokom čitavog života. Najvoluminozniji je kod mladih osoba, ali vremenom dolazi do dimenzionalnih promena pod uticajem spoljnih faktora koje možemo svrstati u fiziološke (taloženjem sekundarnog dentina) i patološke (hronične iritacije).

52

KLASIFIKACIJA OBOLJENJA PULPE ZUBA
1. INFLAMATIO PULPAE DENTIS: • • • • Hyperemia pulpae dentis Pulpitis acuta serosa (partialis et totalis) Pulpitis acuta purulenta (partialis et totalis) Pulpitis chronica:   Ulcerosa, seu aperta, seu destruktiva Aperta polyposa, seu hyperplastica, seu proliferativa Clausa Granulomatosa internum

 

2. NECROSIS ET GANGRAENA PULPAE DENTIS

3. PULPOSIS - regresivne promene pulpe zuba • • • Involutio, atrophia senilis Atrophia reticularis Degeneratio pulpae dentis:      • vacuolaris adiposa calcarea amyloidea hyalinoidea

Metaplasia pulpae dentis

HYPERAEMIA PULPAE DENTIS
Hyperaemia pulpae dentis predstavlja prepunjenost kapilara koja potiče od povećane količine krvi u krvnim sudovima pulpe. Razlikuju se: 53

• •

aktivna hiperemija - rezultat je povećane arterijske cirkulacije i pasivna hiperemija - rezultat je smanjene venske cirkulacije.

Hiperemija sama po sebi nije oboljenje ali predstavlja rani, potencijalno reverzibilni poremećaj. U etiologije hiperemije navode se: karijes dentina, abrazija, trauma, toplota kod brušenja zuba, dehidratacija dubljih slojeva dentina, ispuni bez podloge, itd.Patohistološki uočavaju se prošireni krvni sudovi, edem, lokalna infiltracija leukocitima. Subjektivni simptomi: bolne reakcije na toplo, hladno, slatko, kiselo, na dodir instrumenta, itd. Bol traje koliko i nadražaj. Objektivni nalaz: zub sa većom karijesnom lezijom, sa ispunom ili sekundarnim karijesom, brušeni zub ili zub sa abrazijom ili klinastom erozijom. Na elektro test pulpa reaguje na isti ili nešto manji intenzitet nadražaja od određenog praga za zdrav zub. Na termo test pulpa je osetljivija na hladno i reaguje bolno. Perkutorni nalaz je negativan. Na Rtg snimku uočava se karijesna lezija ili ispreparisani kavitet sa normalnim nalazom periodontalne membrane i lamine dure. Za postavljanje dijagnoze karakterističan je bol koji traje koliko i nadražaj. Terapija: u terapiji primenjuje se indirektno prekrivanje pulpe.

PULPITIS ACUTA SEROSA PARTIALIS
Etiologija: karijes, trauma, jatrogeni činioci. Patohistološki se ispod karijesne lezije uočava edem i celularna infiltracija leukocitima. Pri tom, dentinski kanalići su otvoreni. Subjektivni simptomi: spontan bol, oštar, probadajući. Intenzitet bola se povećava postepeno, traje 30 minuta i onda prestaje. Nakon pauze ponovo se javlja. Zub je izuzetno osetljiv na hladno, a bol traje i nakon prestanka dejstva nadražaja. Pacijent može da lokalizuje oboleli zub. Objektivni nalaz: uočava se duboka karijesna lezija, sekundarni karijes karijes, abrazija, fraktura krunice, itd. Na termo test pulpa reaguje jače na hladno, dok na toplo reaguje kao zdrava pulpa. Na elektro test pulpa reaguje na struju manjeg inteziteta (ima niži prag nadražaja). Perkusija je negativna, a pokretljivost zuba je u fiziološkim granicama. Na rtg snimku uočava se prisustvo karijesa, sekundarni karijes. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, objektivnog nalaza i rezultata dijagnoznih testova. Diferencijalna dijagnoza: od hiperemije pulpe razlikuje se po tome što kod hiperemije nema spontanih bolova, kao ni prolongiranja bolova nakon prestanka dejstva nadražaja. Od seroznog totalnog pulpita razlikuju se po intenzitetu i trajanju bolova, nemogućnošću lokalizacije zuba, kao i prema perkutornom 54

nalazu. Sa druge strane, akutni purulentni pulpit se karakteriše pulsirajućim bolovima, sa prestankom bolova na hladno. Komplikacije: pulpitis acuta serosa totalis, pulpitis acuta purulenta, pulpitis chronica. Terapija: pulpotomija, odnosno pulpektomija.

PULPITIS ACUTA SEROSA PARTIALIS
Etiologija: karijes, trauma, retrogradni pulpitis, itd. Patohistološki se uočavaju , edem, celularna infiltracija, lokalne hemoragije. Subjektivni simptomi: jak spontan bol, izazvan i najmanjim nadraćajem, traje dugo, do nekoliko časova. Nekada postoje kratki bezbolni intervali. I hladno i toplo izazivaju bol sa iradijacijom bola u vilicu. Pacijent ne može da lokalizuje zubm, dok ležanje i naprezanje pojačavaju bol. Bol nekada može biti i paroksizmalan. Objektivni nalaz: velika karijesna lezija koja se prostire do pulpe. Uklanjanjem karijesnih masa dobija se profuzno krvarenje iz pulpe što je praćeno smanjenjem bolova. Na termo test pulpa pokazuje jaču osetljivost na hladno nego na toplo. Elektro test pokazuje jako snižen prag nadražaja. Vertikalna perkusija je pozitivna usled hiperemije i periapeksu. Rtg nalaz je sličan kao kod parcijalnog seroznog pulpita. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristike bola, objektivnog nalaza i dijagnoznih testova. Diferencijalna dijagnoza: od parcijalnog seroznog pulpita razlikuje se po intenzitetu bola, njegovom trajanju i iradijaciji, nemogućnošću lokalizacije obolelog zuba, kao i po osetljivošću na perkusiju. Akutni purulentni pulpitis karakteriše se pulsirajućim bolovima, sa prestankom bola na hladno. Terapija: pulpektomija.

PULPITIS ACUTA PURULENTA ABSCENDENS SEU PARTIALIS
Etiologija: serozni kao i hronični pulpitisi, duboke karijesne lezije, trauma, itd. Usporena cirkulacija dovodi do staze i kongestije tkiva usled čega dolazi do njegovog odumiranja. Neutrofili fagocituju bakterije i nekrotično tkivo i oslobađanjem proteaza dolazi do likvefakcije tkiva i stvaranja gnoja. Stvaranjem gnoja raste intrapulpni pritisak koji dovodi do ruptura krvnih sudova i hemoragija. Patohistološki: u komori pulpe može postojati više manjih ili jedan veći apsces postavljen u predelu roga ili centralno. U apscesu se razlikuju tri zone: 55

I. II. III.

zona infekcije mikroorganizmi zona kontaminacije zona proliferacije

(nekrotično

tkivo,

produkti

proteolize,

Subjektivni simptomi: spontani bol, sličan bolu kod totalnog seroznog pulpitisa sa razlikom što je pulsirajući i što toplo iznad 35°C izaziva bol. Bol se najčešće javlja predveče ili noću. Objektivni nalaz: veća karijesna lezija ili ispun. Uklanjanjem karijesnih masa iz pulpe javlja se gnojni ili gnojno-sukrvičavi sekret i bol trenutno popušta. Na termo test zub pokazuje veću osetljivost na toplo nego na hladno. Elektro test ukazuje na povišen prag nadražaja. Perkutorno zub je neosetljiv, osim u slučajevima kada nastaje iz totalnog seroznog pulpitisa. Terapija: pulpektomija.

PULPITIS ACUTA PURULENTA TOTALIS SEU PHLEGMONOSA
Etiologija: duboki, sekundarni, ili recidivirajući karijes. Patohistološki uočavaju se jako dilatirani krvni sudovi sa ekstravazacijom i ćelijskom infiltracijom. Čest je nalaz većeg broja apscesa. Subjektivni simptomi: neizdrživ bol. I početku postoje i bezbolni periodi, ali kasnije bol postaje konstantan, pulsirajući, difuzan i iradirajući. Pacijent pomoć obično zatraži noću ili rano ujutru nakon ne prespavane noći. Pri tom deluje izmoreno, i obično drži ruku preko polovine lica pritiskajući u nadi da će tako ublažiti bol. Bol se pojačava na toplo ili prelaskom u horizontalni položaj. Pacijent oseća olakšanje kada uzme hladnu vodu ili kockicu leda, pa je čest slučaj da u ordinaciju uđe a flašicom hladne vode u ruci. Ne može da lokalizuje oboleli zub, osim u slučaju kada zapaljenje zahvati periapeksni parodoncijum. Tada zub postaje osetljiv na dodir i perkusiju. Može se javiti i iradijacija bola, tzv. sinalgija koja može biti: • • • dento - dentalna dento - kutana dento - mukozna

Objektivni nalaz: duboka karijesna lezija koja je od pulpe odvojena slojem razmekšalog dentina koji onemogućava oticanje gnoja pa je bol jak. Elektro test ukazuje na usporenu reakciju, sa višim pragom nadražaja. Na kraju ovog gnojnog procesa pulpa više ne reaguje. Hladno od 25°-30°C smanjuje bol, dok toplo od 40°-45°C povećava bol. Perkutorni nalaz je pozitivan. Na rtg snimku uočava se 56

duboki karijes, lezija ispod ispuna, sekundarni karijes. Dijagnoza se postavlja na osnovu jakog bola, izgleda pacijenta (jako iscrpljen), objektivnog nalaz i dijagnoznih testova. Diferencijalna dijagnoza: od akutnog seroznog pulpitisa razlikuje se po karakteristikama bola, nalazima termo i elektro testa, kao i perkusije. Od akutnog gnojnog parodontitisa razlikuje se po tome što se kod parodontitisa javlja crvenilo i otok u predelu apeksa, osetljivost na palpaciju i izrazita osetljivost na perkusiju. Terapija: uklanjanje bola i pulpektomija. Kod zuba sa krivim korenovima, kod kojih nije moguće sprovesti odgovarajuće endodontsko lečenje indikovana je i ekstrakcija zuba.

PULPITIS CHRONICA
Pulpitis chronica predstavlja zapaljensku reakciju pulpe sa oskudnim subjektivnim simptomima i karakterističnom infiltracijom limfocita, plazmocita, i makrofaga. Traje dugo uz neznatne ili nikakve bolne senzacije. Obolela pulpa reaguje slabije nego zdrava pulpa. Patogeneza: može nastati iz akutnog pulpitisa, ili od početka može imati hroničan tok i tada nastaje dugotrajnim delovanjem slabih nadražaja. Dejstvom lokalnih ili opštih faktora može preći u akutni ili subakutni oblik. Podela: u zavisnosti od toga da li se proces odvija u zatvorenom ili otvorenom kavumu dentis razlikuje se više oblika hroničnog pulpitisa.

57

PULPITIS CHRONICA APERTA ULCEROSA
Etiologija: karijes sa sporom evolucijom koji dovode do otvaranja pulpe. Usled slabe virulencije mikroorganizama i dobre odbrane pulpe dolazi do formiranja ulkusa. Ulceraciju čine nekrotične ćelije ispod kojih je zona infiltrovana okruglim ćelijama. Javljaju se tri zone: I. II. III. zona nekroze zona kontaminacije zona proliferacije

Subjektivni simptomi: : ovo oboljenje najčešće je asimptomatsko. Bol slabog inteziteta može se javiti na termičke nadražaje ili pri mastikaciji usled nagomilavanja hrane koja vrši pritisak na pulpu. Bol je tup, podnošljiv i dosadan. Objektivni nalaz: duboki karijes sa otvorenom pulpom. Povrpina ulkusa prekrivena je slojem nekrotičnog tkiva sivkaste boje. Nekrotične ćelije i ostaci hrane uzrokuju pojavu fetora. Pulpa ne reaguje na površinsko sondiranje. Dubljom penetracijom dobija se bolna reakcija i sukrvičav sekret. Na termo, kao i na elektro test pulpa reaguje povišenim pragom nadražaja. Perkutorni nalaz je negativan, osim u slučajevima kada je zahvaćen apeksni parodoncijum. Na rtg snimku uočavaju se karijes ili ispun koji dosežu do roga pulpe. Diferencijalna dijagnoza: od dubokog karijesa razlikuje se po reakciji pulpe na dijagnozne testove. Od nekroze pulpe razlikuje se po tome što nekroze pulpa ne reaguje na sondiranje i ne krvari. Terapija: pulpektomija.

PULPITIS CHRONICA APERTA HIPERPLASTICA
Sinonimi: polyposa, proliferativa, granulomatosa. Etiologija: uslovi koji dovode do pojave ovog oblika hroničnog pulpitisa su: • • • prostrana karijesna lezija sa otvorenom pulpom dugotrajan slab nadražaj mlađe osobe sa otpornom pulpom i širokim foramenom apicale

Polip pulpe predstavlja granulaciono tkivo bogato kapilarima i ćelijskim infiltratom. Polip je siromašan nervnim vlaknima i često je prekriven pločasto slojevitim epitelom. Smatra se da ovaj epitel vodi poreklo od: • • gingive vitalnih deskvamovanih ćelija 58

•

ostataka Malasezovih epitelnih ćelija

Subjektivni simptomi: nasčešće prolazi asimptomatski. Nekada postoji bol pri mastikaciji usled utiskivanja i pritiska hrane na pulpu. Objektivni nalaz: inspekcijom se uočava tvorevina slična tumoru, tamno crvene do ružičaste boje, ispunjava karijesnu šupljinu a nekada prelazi i u interdentalni prostor. Na sondiranje pulpa reaguje neznatno i krvari profuzno. Na termo test pulpa reaguje slabije, dok je pri elektro testu prag nadražaja povišen. Na rtg snimku uočava se se veličina lezije, perforiran kavum, itd. Dijagnoza se lako postavlja na osnovu inspekcije, kao i na osnovi subjektivnih i objektivnih nalaza. Diferencijalna dijagnoza: ovo oboljenje treba razlikovati od marginalnog i interradiksnog polipa. Marginalni polip nastaje hiperplazijom dentalne papile, što se može uočiti odizanjem polipa. Interradiksni polip se javlja kod višekorenih zuba. Terapija: ekskavatorom. pulpektomija uz uklanjanje polipa kiretom ili oštrim

PULPITIS CHRONICA GRANULOMATOSA INTERNUM
Sinonimi: granuloma internum, pink spot. Tako je nazvan zbog nalaza mladog vezivnog tkiva sličnog granulomu koji ima tendenciju da se širi centrifugalno. Etiologija: kao uzroci se navode: infekcija ispod ispuna, neurološki faktori, trauma, hemijski nadražaji, poremećaji metabolizma, loši ispuni, konstitucioni i biološki poremećaji, itd. Prema lokalizaciji mogu biti: koronarni, readiksni, ili apeksni. Patohistološki, tkivo pule u predelu granuloma je bogato kapilarima i infiltrovano ćelijama na čijem su kraju osteoklasti. Ima dugu evoluciju, koja nekada može trajati i godinama. Prognoza im je loša, jer ukoliko se ne otkriju na vreme dovode do frakture i gangrenoznog raspadanja pulpe. Subjektivni simptomi: kod koronarne lokalizacije javlja se promena boje gleđi, pink spot. Ukoliko je došlo do perforacije gleđi granulom se lako uočava, krvari na dodir i često dovodi do gangrene pulpe. Radiksni granulomi prolaze asimptomatski, osim kada se zbog perforacije korena javljaju znaci parodontitisa. Otkrivaju se slučajno na Rtg snimcima. Rtg nalaz: uočava se jasno rasvetljenje okruglog ili ovalnog oblika, simetrično, homogeno i bez koštanih trabekula. Terapija: pulpektomija. ukoliko nije došlo do perforacije indikovana je vitalna

59

PULPITIS CHRONICA CLAUSA ALTERATIVA SEU PARENCHYMATOSA
Etiologija: razvija se ispod nezbrinutih hroničnih karijesnih lezija, ispod ispuna sa recidivnim karijesom, kao i kod ispuna sa loše formirnim dnom kaviteta. Kavum dentis je maksimalno smanjen usled apozicije tercijarnog dentina. Subjektivni simptomi: simptomatologija je oskudna, sa povremenim tegobama neodređene prirode. U slučaju akutne egzacerbacije nastupa slika akutnog pulpitisa - sekundarnog. Objektivni nalaz: inspekcijom se uočava hronični karijes ili duboki ispun. Kavum dentis nije otvoren a postoji slaba osetljivost na sondiranje. I kod termo i kod elektro testa postoji povišen prag nadražaja. Perkutorni nalaz je pozitivan ukoliko je u pitanju hronični totalni pulpitis. Na rgt snimku uočava se retrahovana pulpa, karijes ili ispun. Terapija: pulpektomija

NECROSIS PULPAE
Etiolpatoeneza: može se odvijati: • • postepeno - kod hroničnih pulpitisa, usled primene različitih medikamenata i sredstava za toaletu kaviteta brzo - posledica je traume, i nastaje kao rezultat kontuzije krvnih sudova u predelu foramena apicale

Patohistološki: javlja se u dva oblika: • • koagulacijska nekroza - pulpa izgleda kao mumificirano tkivo sa razgrađenom međućelijskom supstancom kolikvacijska nekroza - usled dejstva proteolitičnih enzima tkivo pulpe se razlaža, ćelijski elementi nestaju, a oko kolikvisanog tkiva zapažaju se nekrotične ćelije

GANGRAENA PULPAE
Etiologija: nekrotična pulpa inficirana mikroorganizmima. Patohistološki razlikuju se dve vrste gangrena: • suva - nastaje sporo - tkivna tečnost se povlači i time se sprečava širenje infekcije 60

•

vlažna - nastaje brzo - uglavnom je posledica tromboze krvnih sudova

Dejstvom enzima nekrotična pulpa se razlaže a kao krajnji produkti javljaju se: • • • • • • intermedijarni proteolitički produkti krajnji proteolitički produkti produkti razgradnje masti produkti razgradnje ugljenih hidrata egzotoksini endotoksini

Mikrobiološki nalaz: je raznovrstan. Česte su anaerobne bakterije (fuziformni bacili, oralne spirohete), bakterije roda Bacteroides, Actinomyces, Clostridiae, gljivice, itd. Subjektivni simptomi: odvija se bez simptoma, osim kada se nadoveže na apeksni parodoncijum. Objektivni nalaz: promena boje krunice u sivkasto smeđu uz gubitak fiziološke transparentnosti. Prebojavanje je posledica prodiranja pigmenata u dentinske kanaliće a koji nastaju kao rezultat razgradnje organskih sastojaka i elemenata pulpe. Rezultati sondiranje, elektro, kao i termo testa su negativni. Jedino se ponekad kod kolikvacione nekroze ili vlažne gangrene može javiti bol na toplo. Rtg snimak otkriva duboki karijes ili ispun. Perkutorni nalaz je negativan, osim u slučajevima kada se infekcija proširi na periapeksno tkivo. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike: odsustvo simptoma, promena boja krunice, negativne reakcije na testove vitaliteta. Ukoliko se može sprovesti odgovarajuće endodontsko lečenje prognoza po zub je dobra.

PULPOLITI - DENTIKLI
Dentikli se veoma često sreću u pulpi (oko 66-90 %), od čega je svega 15% vidljivo na rtg snimku. Javljaju se na mlečnim i stalnim zubima, kao i na impaktiranim. Klasifikacija: klasifikuju se prema strukturi, veličini i lokalizaciji. Prema strukturi dele se na: • prave - kanalikularna struktura slična tercijarnom dentinu sa odontoblastima na periferiji, a lokalizovani su u predelu apeksa.

61

•

lažne - amorfne su strukture, a nastaju kalcifikacijom degenerisanih ćelija pulpe

Prema veličini kalcifikacije u pulpi dele se na: • • fine - poznati su i kao fibrilarni mineralizovana tkiva - dentikli

Prema lokalizaciji dentikli se dele na: • • slobodne - nalaze se usred tkiva pulpe, koronarne ili radiksne fiksne - vezani su za parakanalni sloj dentina

Klinički značaj dentikla je taj što izazivaju bol zbog pritiska na nervna vlakna, koji je neuralgiformni i dugo traje. Najčešće se otkrivaju slučajno u toku ekstirpacije pulpe ili rendgenografije. Terapija: kod odontalgije uzrokovane dentiklima indikovana je endodontska terapija.

APEKSNI PARODONTITI
Definicija: ograničeno zapaljenje apeksnog parodoncijuma, odnosno tkiva oko vrha korena zuba. Etiologija: : najčešće predstavljaju komplikaciju zapaljenskog gangrenoznog oboljenja pulpe, dok retko nastaju kao posledica traume. Klasifikacija: dele se na: • • Parodontitis apicalis acuta i Parodontitis apicalis chronica ili

PARODONTITIS APICALIS ACUTA
Etiologija: uročnici akutnih parodontita su: • • • infekcija - inficiran kanal zuba trauma - povrede, nepravilno endodontsko ili ortopedsko lečenje hemijski uzroci - jaki dezinficijensi i sredstva za devitalizaciju, preforsirano punjenje 62

Patohistološki: javlja se kao serozno ili gnojno zapaljenje. Parodontitis apicalis serosa - karakteriše se hiperemijom i dilatiranim krvnim sudovima i seroznim eksudatom. Usled edema zub je blago istisnut iz alveole i relativno je pokretan. Parodontitis apicalis purulenta - karakteriše se nakupljanjem leukocita i histocita sa formiranjem mikroapscesa. Ova žarišta se mogu resorbovati ili konfluišu pa se stvara gnojni eksudat koji se širi sve dok ne nađe neki izlaz. Razvojne faze oboljenja: razlikuju se četiri faze. Periodoncijumska faza traje kratko, nekoliko sati, ako se ne preduzme odgovarajuća terapija prelazi u sledeću fazu. Enostalna faza - karakteriše se stvaranjem apscesa u apeksnom parodoncijumu odnosno u kosti. Subperiostalna faza - gnojna kolekcija odiže periost i formira subperiostalni apsces. Uporedo sa njegovim razvojem dolazi do edema okolnog tkiva i obraza. Na dalje širenje infekcije uticaće mimični i mastikatorni zubi, kao i zubi, odnosno položaj njihovih korenova. Submukozna faza - u ovoj fazi gnoj probija periost i razliva se u submukozu - parulis. Simptomatologija prve faze: nije naročito izražena. Pacijent oseća da mu je zub malo izdužen usled nagomilavanja seroznog eksudata. Zub postaje relativno osetljiv na pritisak ili žvakanje, pa ga pacijent isključuje iz mastikacije. Nema iradirajućih bolova. Na vertikalnu perkusiju postoji mala osetljivost. Vitalitet zuba je negativan. Ako se ne interveniše u ovoj fazi infekcija i zapaljenje poprimaju buran tok i prelaze iz seroznog u gnojni enostalni stadijum. Simptomatologija druge faze: jako su izraženi subjektivni simptomi. Bolovi su spontani, trajni, u vidu kljucanja (pulsirajući), i iradiraju prema uhu, oku i slepoočnici. Zub je osetljiv i na najmanji dodir jezikom kao i na zagrižaj. Bolovi se pojačavaju naprezanjem kao i postavljanjem pacijenta u horizontalni položaj. Toplota povećava bol, dok hladna voda deluje ublažavajuće. Zub je vidno rasklaćen i istisnut iznad nivoa ostalih zuba usled prisustva gnoja u periodoncijumu. Perkusija je jako pozitivna (i vertikalna i horizontalna). U predelu apeksa zuba na sluznici se uočavaju crvenilo i otok, a pri palpaciji dobija se bolna reakcija. Regionalne limfne žlezde su uvećane, meke, pokretljive i bolne na palpaciju. Opšte stanje bolesnika je narušeno sa povišenom telesnom temperaturom. Simptomatologija treće faze: bolovi postaju nepodnošljivi usled odizanje periosta od kosti. Javlja se otok polovine lica, sa otežanim otvaranjem usta. Narušeno je opšte stanje, regionalne limfne žlezde su uvećane uz povišenu telesnu temperaturu i groznicu. Zub je jeko osetljiva na perkusiju i jako je razlabavljen. U predelu apeksa uočava se tvrdo ispupčenje (infiltrat), dok je sluznica intenzivno crvene boje. Simptomatologija četvrte faze: bolovi slabe jer je perforacijom periosta došlo do formiranja submukoznog apscesa (parulisa). Infiltrat je mekan i fluktuira. Nekada se gnojna kolekcija izlije u usnu, nosnu ili sinusnu šuoljinu, a nekada i u spoljnu sredinu, perkutano. Eliminacijom gnoja počinje reparacija. Potpuno izlečenje ne može se očekivati ako osnovni uzrok tj. štetan sadržaj iz radiksnog kanala nije uklonjen. U tom slučaju zapaljenje prelazi u hroničan oblik sa povremenim egzacerbacijama tzv. feniks apsces. 63

Rtg nalaz prve faze: ne zapažaju se znaci destrukcije kosti. Zbog brzina odvijanja zapaljenja ne dolazi do razgradnje kosti u toj meri da bi to bilo vidljivo na rtg snimku. Rtg nalaz druge faze: ako je uzrok infekcija oko apeksa periodoncijumska linija je polumesečasto zadebljala a lamina dura je očuvana. Ako je uzrok traumatska okluzija uočava se zadebljanje čitave periodoncijumske linije kao i lamine dure. Rtg nalaz treće faze: uočava se alveolarna osteoporoza (nejasnoće koštanih gredica periapikalno i pojačana poroznost okolne spongioze). Reč je o malom, lokalizovanom, rarificirajućem ostitisu koji može preći u akutni difuzni ostitis i tada su lamina dura kao i najbliži deo alveolarne kosti razoreni, a vrhovi korenova lebde u rasvetljenju bivše spongioze. Rtg nalaz četvrte faze: rtg snimak ne daje vidljive promene. Rendgenolođki vidljiva razgradnja kosti uočava se nakon 2-3 nedelje.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA
Parodontitis apicalis chronica predstavlja odbrambenu reakciju periapeksnog tkiva na dejstvo štetnih nadražaja koji dolaze iz kanala korena zuba. Karakteriše se produktivnim zapaljenjem u kome dolazi do stvaranja granulomatoznog tkiva koje ima odbrambenu ulogu. Patohistološki: nadražaji iz kanala dolaze u periapeks i uslovljavaju pojavu zapaljenskih promana praćenih infiltracijom. Proces ostaje hroničan ukoliko je nadražaj slab a delovanje dugotrajno. U početku se stvara granulaciono tkivo što je praćeno resorpcijom kosti koja se može uočiti i na Rtg snimku. Ukoliko se izvor zapaljenja iz kanala ukloni (ekstrakcijom zuba ili endodontskim tretmanom) postiže se izlečenje. Klasifikacija: hronični parodontiti dele se na: • • • • Parodontitis apicalis chronica fibrosa Parodontitis apicalis chronica granulomatosa progresiva difusa Partsch Parodontitis apicalis chronica circumscripta - granulom Ciste

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA FIBROSA
Etiopatogeneza: predstavlja fibrozno zadebljanje periodontalne membrane oko vrha korena zuba. Zadebljanje ima oblik kape koja pokriva vrh korena zuba. 64

Građeno je od vezivnih vlakana i slično je ožiljnom tkivu. Javlja se često kod zuba koji su prethodno bili lečeni endodontski. Nekada se u periapeksu mogu naći i hiperkalcifikacije. Rtg nalaz: lamina dura je oko apeksa dosta proširena i zadebljala. Spongioza je svetlija, sa oštrom granicom rasvetljenja. Ima izgled polumesečaste kape iznad apeksa zuba.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA GRANULOMATOSA PROGRESIVA DIFFUSA -PARTSCH
Karakteristike: novostvoreno granulomatozno tkivo širi se difuzno oko apeksa zuba bez vidljivog ograničenja. Proces je obično praćen i osteolizom kaoi cementolizom, sa povremenim egzacerbacijama. Klinička slika: različita je u zavisnosti da li je proces u stadijumu prefistulizacije ili fistule. Na rtg snimku uočava se rasvetljenje oko apeksa sa nejasnim granicama. Lamina dura je prekinuta, a susedna spongioza je svetlija.

PARODONTITIS APICALIS CHRONICA CIRCUMSCRIPTA GRANULOM
Granulom predstavlja hronično zapaljenje periapeksnog tkiva bez vidno uzraženih znakova i simptoma zapaljenja. Etiologija: nesanirana nekroza ispod silikata bez podloge, gangrena pulpe, itd. Lokalizacija: najčešće na vrhu korena, ređe sa strane ili u predelu bifurkacije. Granulom je vezivnim vlaknima čvrsto pripojen za apeks pa se često ekstrahuje zajedno sa zubom. Ima izgled mesnate mase bledožute ili crvenkaste boje veličine čiodine glave ili zrna graška. Koren sa granulomom može ostati normalan ili blago resorbovan ili deformisan. Granulom je inervisan i u njemu su otkrivena mijelizovana i nemijelizovana nervna vlakna. Patohistološki: razlikuju se: • • Prost granulom - bez epitela, bogat vezivnim elementima. Epitelio granulom - sadrži epitel koji predstavlja ostatak Hertwigove košuljice.

Razvoj granuloma: u potpuno razvijenom granulomu razlikuju se: • Zona nekroze ili infekcije - u kanalu korena u predelu foramena apicale nalazi se nekrotična pulpa i sadržaj nastao proteolizom. 65

•

Zona kontaminacije - toksični sadržaj iz kanala korena dospeva difuzijom u periapeksno tkivo i dovode do dilatacije kapilara sa eksudacijom i infiltracijom. Zona iritacije - nastali resorbovani prostor u kosti ispunjava se granulomatoznim tkivom. Zona stimulacije - karakteriše se aktivnošću osteoblasta kao i fibroblasta koji obrazuju granulaciono tkivo koje ima reparacijsku funkciju.

• •

Klinička slika: oskudna, osim kod akutnih egzacerbacija. Često se otkrivaju slučajno prilikom pregleda zuba, Rtg snimka ili pak pri ekstrakciji. U anamnezi pacijenti najčešće navode da imaju osećaj nelagodnosti u predelu obolelog zuba. Takođe navode de je zub tamnije boje nego što je bio ranije, ko i da je zub bio prethodno lečen. Objektivni nalaz: zub je tamnije boje, oseća se jak foetor ex ore. U forniksu u predelu apeksa uočava se kvržica iz koje se na ekspresiju ekscidira kap gnoja. Fistula se zatvara formiranjem cikatriksa. Vitalitet je negativan. Na perkusiju oseća se neznatna neprijatnost, kao i tup zvuk. Na rtg snimku uočava se okruglo rasvetljenje oko apeksa, jasno ograničeno. Nekada je apeks više ili manje resorbovan.

DENTO - RADIKSNE CISTE
Cista predstavlja periapeksni proces oko vrha korena zuba koji u svom središtu sadrži šupljinu iznutra obloženu epitelom, ispunjen tečnim sadržajem, a od okolne kosti odvojene vezivnim tkivom. Epitel je višeslojan, cilindričan ili trepljasti. Okolni zid čini mlado ili zrelo vezivno tkivo, dok sadržaj ciste čine koagulisane belančevine, ćelijski elementi, holesterinski kristali. Etiologijai: mehanizam nastanka nije dovoljno razjašnjen. Smatra se da dejstvom zapaljenskih stimulansa dolazi do umnožavanja epitelnih ćelija iz Malasezovih ostrvaca koji urastaju u granulaciono tkivo. Bujanjem epitela stvara se epitelna membrana. Ćelije u centru usled slabe ishrane podležu degeneraciji i raspadaju se. Povečava se proteinska koncentracija sredine a time i osmotski pritisak usled čega voda ulazi u cistu i vrši pritisak na zidove. Usled toga aktiviraju se osteoklasti koji formiraju cističnu šupljinu u kosti. Simptomatologijai: nema simptoma osim u slučaju zapaljenja kada daju sliku akutnog gnojnog parodontitisa. Kod jako razvijenih cista uočava se Dipitrenov znak. Rtg nalaz: uočava se okruglasto rasvetljenje. Diferencijalno dijagnostički se od granuloma može razlikovati i po veličini lezije koja se uočava na snimku: • < 1 cm = granulom 66

•

> 1 cm = cista

ASEPTIČAN RAS U ENDODONTSKOJ TERAPIJI
U endodontskoj terapiji, kao i u hirurgiji važe ista pravila asepse, iako se apsolutna asepsa u endodontskom radu teško može postići. Primena aseptičnog rada u endodonciji sastoji se u dezinfekciji i zaštiti radnog polja i primeni sterilnih instrumenata, uložaka i medikamenata. Od metoda sterilizacije najčešće se koriste sterilizacija vlažnom toplotom (Autoklav) i sterilizacija suvom toplotom. Od ostalih metoda važno je pomenuti i sterilizaciju toplotom pomoću staklenih kuglica (imedijantna sterilizacija) i sterilizacija toplotom pomoću vruće soli. Obzirom na razliku u prirodi materijala, kako instrumenata tako i ostalih sredstava koji se koriste u endodonciji, njihova sterilizacija se ne može izvesti istom metodom. Ipak osnovno je pravilo da se instrumenti pre sterilizacije moraju pripremiti, što podrazumeva detaljno čišćenje i pranje instrumenata, a zatim i njihovo klasifikovanje i razvrstavanje u posude u kojima će se sterilisatii čuvati. Čišćenje sitnih instrumenata može se izvesti na različite načine. Instrumente je najbolje posle svake upotrebe držati 1 sat potopljene u mlakoj sapunici od nekog deterdženta ili u 5% rastvoru Desu-M (zamena za asepsol). Zatim se pod mlazom vode instrument očisti od ostataka nečistoće sa površine, koristeći četku od najlona. Kanalni instrumenti se mogu čistiti provlačenjem kroz koferdam gumu navučenu na čašu. Sa čeličnih svrdala prljavština se efikasno može odstraniti potapanjem u 0,5% rastvor Na(OH)₂ u trajanju od 48h, a zatim metalnom četkicom očistiti i isprati pod mlazom vode. Poželjno je da se tokom ovog postupka izvrši kontrola svakog instrumenta, pri čemu se mora obratiti pažnja na njegovo stanje (znaci korozije, istrošenosti, zakrivljeni vrhovi, itd). Osim samo mehaničkog čišćenja zaprljanih instrumenata, ono se može postići i kombinovano dodavanjem antiseptika (na bazi formola, fenola, trikrezola, 20% lizol, natrijum hipohlorit, itd). Danas se u svetu sve više koriste specijalni aparati na bazi ultrazvuka koji su efikasni za odstranjivanje nečistoća, a manje oštećuju same instrumente. U okviru pripreme za sterilizaciju nakon čišćenja instrumente je neophodno dobro isprati i osušiti suvom, čistom krpom ili u sušnici, i nakon toga ih razvrstati po nameni u specijalne posude. Za to postoje različiti sistemi, a najčeše se koriste sistem rešetki, čašica, kao i Petrijevih šolja. Sterilizacija vlažnom toplotom (Autoklavom) uništava mikroorganizme na temperaturi od 120°C za vreme od 20 - 30 minuta, pod pritiskom od 2 atmosfere. Ovaj vid sterilizacije idealan je za sterilizaciju hiruških instrumenata i materijala. U endodonciji nije pogodna jer dovodi do korozije kanalnih instrumenata i njihovog otupljivanja, što smanjuje njihov radni vek. Sterilizacija suvom toplotom predstavlja najčešće korišćenu metodu za sterilizaciju sitnih instrumenata u endodonciji. Prednost ove metode je da su sitni 67

instrumenti nakon njene primene postojaniji. Nedostaci ove sterilizacije je da se moraju primeniti više temperature kako bi se uništile sporogene forme bakterija. Kod nas se primenjuje metod sterilizacije na temperaturi od 120°C u trajanju od 6 sati. Problem koji se javlja nakon sterilizacije je kako instrumente održati sterilnim i koliko dugo je moguće održati sterilnost ovih instrumenata. Smatra se da sitni endodontski instrumenti mogu ostati sterilni u Petrijevim šoljama sve do njihove prve upotrebe. Neki autori praktikuju i primenu pastila na bazi Trioximetilena za održavanje sterilnosti instrumenata.

INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE
Definicija: terapijski postupak kod koga se tanak sloj dentina između pulpe i karijesne šupljine prekriva sredstvom koje deluje dentinogeno. Sloj dentina može biti tvrd ili ražmekšan ali ograničenih razmera: 2 mm u dijametru i 0,5-1 mm debljine. Uprkos nalazu mikroorganizama u njemu sloj dentina se ostavlja da bi se izbeglo otvaranje pulpe. Razmekšali dentin se ne ostavlja definitivno već se njegovo uklanjanje odlaže za kasnije. Indikacije: profunda simplex et complicata. Simptomatologija značajna za dijagnozu: bol na nadražaje koji traje koliko i nadražaj (dentinalgija). Bolovi se javljaju i usled zapadanja hrane u karijesnu šupljinu. Objektivni nalaz: karijes koji je dospeo u blizinu pulpe. Dubina karijesna lezije makroskopski posmatrano nije uvek merilo za dijagnozu. Termo testom dobija se bol na hladno i toplo, traje koliko i nadražaj (1 minut maksimalno). Na elektro test prag nadražaje isti je kao kod kontrolnog zuba. Testom preparacije dobija se bol koji traje koliko i nadražaj. Perkutorni nalaz je negativan. Rtg snimak daje sliku o veličini lezije kao i o položaju krova pulpe zuba. Dijafonoskopijom kariozni dentin daje mutnu zonu tkiva. Obrada kaviteta: preparacija je zasnovana na Blekovim principima: • • • • • karijesne mase treba maksimalno odstraniti ali pri tom krov komore pulpe mora ostati intaktan razmekšali dentin uklanja se ekskavatorom, pri čemu je moguća bolna reakcija usled pritiska većim okruglim svrdlom i sa malim brojem obrtaja uklanja se dentin sa zidova gde se ne ugrožava integritet pulpe ispitivanje zidova lezije vrši se ekskavatorom ili tupom sondom u slučaju bolne preparacije može se dati anestezija 68

• • •

kavitet se ispira 3% hidrogenom, ili 2% hloraminom posuši se sterilnim zamotuljcima vate aplikuje se medikamentni zavoj

Svojstva medikamentnog zavoja: medikamentni zavoj treba pre svega da: • • • • • • deluje biološki deluje stimulacijski na odontoblaste ima vezujuća svojstva ima dezinficijentno delovanje deluje antiflogistično da ima analgetičko dejstvo

INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE - CARIES PROFUNDA SIMPLEX
Postupak: • • u ispran i posušen kavitet postavlja se medikamentni zavoj zavoj se postavlja tako da prvenstveno prekriva najdublje slojeve kaviteta, a ostali deo se zatvara privremenim ispunom od cinkfosfatnog cementa nakon zatvaranja kaviteta treba evidentirati prag nadražaja nakon 2 nedelje vrši se kontrola nadražaja i upoređuje se sa prvobitnim vrednostima ukoliko nije došlo do promena na pulpi u smislu pojave bolova može se očekivati povoljen ishod nakon mesec dana ponovo se kontroliše kavitet, kavitet se otvara, uklanja se eventualno zaostali karijes i stavlja se trajni ispun na mestu gde je sloj dentina najtanji zavoj se može ostaviti trajno

• • • • •

INDIREKTNO PREKRIVANJE PULPE - CARIES PROFUNDA COMPLICATA
69

U ovom slučaju zavoj treba da ima i vezujuće dejstvo pa se koriste preparati na bazi Ca(OH)₂. Postupak: • nakon uklanjanja razmekšalog dentina kavitet se ispere, posuši i prekrije zavojem na bazi Ca(OH)₂. koji ostaje u kavitetu 4-7 dana zatvoren flečerom nakon 4-7 dana kavitet se otvara demarkacijom otvoreni dentin je tamno braon boje ekskavatorom se uklanja kao iverje drveta a ispod njega se vidi sloj dentina mutno bele boje nakon toga se okruglim svrdlom većeg promera ukloni sav karijesni dentin izuzev onog čijim bi se uklanjanjem izvršilo otvaranje kavuma pulpe zdrav dentin se od karijesnog najbolje razlikuje premazivanjem kaviteta fuksinom (kariozni dentin je intenzivno obojen) preko preostalog razmekšalog dentina postavlja se zavoj od Ca(OH)₂. i to samo preko njega preko se postavlja sloj ZOE a potom i cink-fosfatni cement kao privremeni ispun zavoj stoji 2,5 meseca nakon toga vrši se kontrola vitaliteta i ukoliko je lečenje uspešno postavlja se defenitivni ispun u pojedinim slučajevima stimulacija dentinogeneze može se obaviti postavljanjem ZOE koji trajno ostaje ispod podloge i ispuna

• • • •

•

•

• • • •

DIREKTNO PREKRIVANJE PULPE
Definicija: direktna aplikacija leka na zubnu pulpu u cilju zatvaranja otvora u zidu komore koji treba da omogući proces zarastanja. Subjektivni simptomi: izrazita osetljivost nadražaje usled utiskivanja hrane u pulpu. na termičke i mehaničke

Objektivni nalaz: iznad pulpe ne postoji u potpunosti ili delimično sloj dentina već je pulpa eksponirana, krvari ili je pokrivena koagulumom. 70

Indikacije: akcidentalno otvaranje pulpe. Pulpa može biti otvorena iz više razloga: • • • trauma preterano brušenje zuba u protetske svrhe nepažljiva obrada karijesa (nepoštovanje Blekovih principa)

Faktori koji utiču na ishod lečenja: • • • • • • veličina defekta stepen i lokalizacija oštećenja prisustvo mikroorganizama i njihovo utiskivanje u tkivo pulpe vreme proteklo od otvaranja pulpe i prisustvo infekcije biološko stanje pulpe životno doba

Kontraindikacije: ukoliko je otvaranje pulpe nastalo kao posledica visokog stepena abrazije ili klinastih erozija. Na ishod lečenja nepovoljno utiču pojedina opšta oboljenja kao i terapija kortikosteroidima. Način rada: • • • • • neophodan je aseptičan rad ako se pre perforacije nisu uklonile karijesne mase to treba učiniti odmah, pazeći de se pri tom ne inokulišu u pulpu ako je uklanjanje dentina bolno može se dati anestezija aplikuje se koferdam sterilnim smotuljcima vate natopljenim temperiranim blagim dezinficijensima sredstvima rana se očisti bez pritiska i zaustavi se krvarenje (3%H₂O₂ ili razređena suspenzija Ca(OH)₂) kavitet se posuši sterilnim smotuljcima vate bez pritiska na mestu oštećenja postavlja se zavoj na bazi Ca(OH)₂ ako se posumnja da je rana inficirana postavljaju se paste na bazi antibiotika ili kortikosteroida preko Ca(OH)₂ stavlja se sloj ZOE i privremeni ispun koji tu ostaje 6 meseci 71

• • • •

• •

postoperativno se prati vitalitet zuba nakon 6 meseci, ukoliko je vitalitet očuvan privremeni ispun se uklanja ali tako da jedan deo ostake kao podloga budućen trajnom ispunu

VITALNA AMPUTACIJA
Definicija: predstavlja poslednju endodontsku intervenciju u očuvanju dela vitalne pulpe. Oštećeni ili promenjeni deo koronarne pulpe uklanja se kako bi radiksni deo ostao u funkciji. Indikacije:vitalna amputacija indikovana je u sledećim slučajevima: • • • • • • • tamo gde je indikovano i direktno prekrivanje pulpe ali se ne može izvesti kod hroničnog karijesa kada nije moguće obezbediti odgovarajuću retenciju ispun kada nedostaju zidovi kaviteta kada protekne duži vremenski period od otvaranja pulpe kod inokulacije karijesnog dentina pulpitis acuta serosa partialis kod zuba sa nedovršenim rastom korena visok stepen abrazije

Da bi se zahvat izveo moramo biti sigurni da je radiksni deo pulpe zdrav. Najčešće su to slučajevi dugotrajnih hiperemija, kada pravih bolova nema već samo bol na nadražaj koji traj do 1,5 min maksimalno, tzv. inicijalni pulpitis. Postupak: kod vitalne amputacije postupak je sledeći: • • • • • načiniti Rtg snimak lokalna anestezija koferdam, dezinfekcija trepanacija pulpa se preseca oštrim instrumentom (ekskavator, svrdlo, skalpel) 72

• •

pravi se levkasti ulaz u kanal korena cilj ovog proširenja je da se pulpa spusti ispod gingivalnog sulkusa čime se isključuje mogućnost termičkih nadražaja zaustavlja se krvarenje stavlja se zavoj bez pritiska postavlja se podloga i trajni ispun nakon prestanka delovanja anestezije zub može biti osetljiv pa je indikovana upotreba blagih analgetika

• • • •

Uspeh terapije: lečenje je uspešno ukoliko pacijent u roku od godinu dana ne dobije spontane bolove, a na Rtd-u se uočava premošćavanje defekta formiranjem tercijarnog dentina uz zdrav periodoncijum.

VITALNA EKSTIRPACIJA PULPE
Indikacije: vitalna ekstirpacija pulpe indikovana je u sledećim slučajevima: • • uklanjanje zdrave pulpe zbog izrade protetskih nadoknada akcidentno ili traumatsko eksponiranje pulpe prekrivanje ili vitalna amputacija nisu indikovani jatrogena oštećenja pulpe pulpitis acuta serosa pulpitis scuta purulenta smirivanja simptoma) partialis (nakon drenaže apscesa i kada direktno

• • • • • • • •

pulpitis acuta purulenta totalis pulpitis chronica nekrobiotična pulpa sa zaostalim senzibilitetom restpulpitis jednokoreni zubi 73

Kontraindikacije: vitalna ekstirpacija pulpe nije indikovana u sledećim slučajevima: • • • • • • neprohodni kanali korena nemogućnost obezbeđivanja aseptičnih uslova alergija na anestetike nezavršen rast korena traumatska oštećenja potpornog aparata zuba teška sistemska oboljenja u akutnoj fazi

Način rada: najpre se postavi tačna dijagnoza i načini se Rtg snimak. • • eliminacija bola - vrši se sprovodnom ili infiltracionom anestezijom obrada pristupnog kaviteta - stvaraju se uslovi za nesmetan pristup korenskom kanalu sa svesnim žrtvovanjem zdrave zubne supstance. U ovoj fazi zadovoljava se forma otpora kaviteta, a podminirani i oslabljeni zidovi skraćuju se za 1-2 mm priprema operacionog polja - koferdam, dezinfekcija radnog polja trepanacija kavuma dentis - koriste se svrdla broj 3-6 uz mali broj obrtaja. Kada svrdlo propadne, to je siguran znak penetracije u kavum dentis. Ostatak krova uklanja se fisurnim svrdlom uklanjanje koronarne pulpe - nakon uklanjanja strugotina dentina u kupki 3% H₂O₂ uklanja se koronarni deo pulpe koristeći veće okruglo svrdlo ili ekskavator, nakon čega se i ulazi u kanal korena prošire ekstirpacija radiksne pulpe - radiksna pulpa uklanja se pomoću pulpekstirpatora odgovarajućeg promera. Instrument se unosi uz zid kanala do pojave otpora, pomera se ka centru i rotira za 90-180° i izvlači se zajedno sa pulpom. Kod veoma uskih kanala ovaj postupak se preskače a ekstirpacija se vrši u toku obrade kanala korena određivanje dužine korenskog kanala - vrši odontometrijskih metoda, do fiziološkog foramena se pomoću

• •

•

•

• •

biomehanička obrada kanala korena - obavlja se u aseptičnim uslovima, pri čemu se kanal korena ispira pomoću 3% hidrogena ili 0,5% hloramina. Kanal se posušuje pomoću Miler igala ili papirnatim šiljcima uz primenu toplog vazduha punjenje korenskog kanala - kao zaštitni zavoj pre punjenja najčešće se koriste preparati na bazi Ca(OH)₂, dok neki autoru primenjuju i 74

•

tzv. dentinplastiku. Nakon apeksnog zavoja sledi kanalno punjenje pod uslovom da je kanal suv. U suprotnom, u kanal se ostavlja blagi antiseptik u ulošku, a definitivna opturacija se odlaže za sledeću seansu • • • privremeno zatvaranje kaviteta rtg kontrola kaviteta postavljanje definitivnog ispuna

Visoka amputacija pulpe: Uslučaju delimične neprohodnosti korenskog kanala (zakrivljen ili obliterisan kanal) kada se biomehanička obrada kaviteta ne može izvesti do apeksa mora se primeniti kompromisno rešenje i kanalno punjenje se sprovesti na izvesnu udaljenost od fiziološkog foramena. Ovaj postupak poznat je kao visoka amputacija pulpe.

TRAJNA DESENZIBILIZACIJA PULPE - NEKROTIZACIJA
Nekrotizaciji se pristupa onda kada su iscrpljene sve mogućnosti za očuvanje vitaliteta pulpe, a nije indikovana vitalna oulpotomija ili pulpektomija. Vrši se preparatima na bazi paraformaldehida ili arsena. Pri tom se nekrotična pulpa može ukloniti delimično (mortalna pulpotomija) ili potpuno (mortalna pulpektomija). Arsen: siv metal, bez mirisa i ukusa. In vivo joni arsena As³⁺ reaguje sa tiolnom grupom -SH enzima i na taj način blokiraju njihovu aktivnost. Toksična doza iznosi 0,025g a letalna doza 0,1g. Kao antidot koristi se BAL. Od neželjenih dejstava najčešće se navode nekroza pulpe i periodoncijuma. U našoj zemlji se koristi gotov preparat Devitol. Paraformaldehid: predstavlja polimer formaldehida. Vezuje se sa proteinima tako što cepa dvogube veze karbonilne grupe aldehida na koju se adira amino grupa proteina, pri čemu dolazi do zgrušavanja i odtvrdnjavanja tkiva. Od gotovih preparata kod nas se koriste Toxavit i Septodent. Mesto i način aplikovanja: sredstvo za nekrotizacijuu treba postaviti na otvorenu pulpu, kod molara i premolara na okluzalnoj površini a kod frontalnih zuba na oralnoj površini. • • • mesto aplikacije treba da bude očišćeno od nekrotičnih masa i strugotina dentina ukoliko kavum nije otvoren dovoljno je i minimalno otvaranje (mikroperforacija) kavitet treba oblikovati tako da rad sa kanalnim instrumentima bude olakšan 75

• • •

preparat se unosi sondom bez pritiska i nanese se na površinu pulpe tamponom vate pasta se adaptira u kavitet preko paste može se postaviti zamotuljak vate natopljen hlorfenolkamforom iliacidi karbolici preko toga ide suva vata i materijal za privremeno zatvaranje ako je kavitet dvopovršinski zatvara se prvo aproksimalna a zatim i okluzalna ili oralna površina paraformaldehid -

• •

Vreme postizanja nekrotizacije: arsentrioksid - 24/48h, 8-15 dana.

Amputacione paste: kao amputacione paste danas se najčešće koriste: • • trio pasta: formaldehid, trikrezol, kreolin i cinkoksid trisan pasta: trikrezol, formaldehid, barijum sulfat, vazelin, inertni punioci

MORTALNA AMPUTACIJA
Definicija: uklanjanje pulpe zuba iz kruničnog dela cavima dentis nakon delovanja arsenskih ili bezarsenskih preparata. Sinonimi: mortalna pulpotomija, parcijalna pulpotomija, nekropulpotomija. Indikacije: krivi i neprolazni kanali korena zuba kod kojih se mesto amputacije ne može pomeriti apeksno. Kontraindikacije: zubi osetljivi na perkusiju. Prva poseta: • • • • • obrada kaviteta, priprema mesta za aplikaciju preparata ako nije moguća korektna obrada kaviteta postupak se odlaže stavljanjem sredstva zaprestanak bolova u kavitet (hlorfenol-kamfor ili acidi karbolici) aplikuje se preparat zatvara se privremenim ispunom 76

•

Rtg

Druga poseta: • • • • • • • • analiza Rtg snimka suvo radno polje (koferdam) uklanja se privremeni ispun i medikament za nekrotizaciju definitivna obrada kaviteta trepanacija uložak vate natopljen trikrezol formalinom postavlja se u kavitet prekriva se suvom vatom i privremenim ispunom ako je korišćen bezarsenski preparat postupak amputacije se završava u ovoj poseti

Treća poseta: • • • • • suvo radno polje (koferdam) dezinfekcija radnog polja i okoline uklanjanje privremenog ispuna toaleta kaviteta oštrim sterilnim svrdlom levkasto se proširi ulaz u kanal korena i izvrši se presecanje pulpe čeličnim svrdlom na 2 mm u kanalu korena toaleta kavuma dentis i sušenje sterilnom vatom sondom se nanosi amputaciona pasta na mesto presecanja pulpe sterilnim zamotuljkom vate ukloni se višak paste i adaptira se pasta se prekriva sa ZOE, cementnom podlogom i stalnim ispunom

• • • •

MORTALNA EKSTIRPACIJA
Definicija: uklanjanje pulpe zuba iz kruničnog i korenskom dela kavuma dentis nakon delovanja arsenskih ili bezarsenskih preparata. 77

Sinonimi: mortalna pulpektomija, nekropulpektomija. Indikacije: isto kao i kod vitalne pulpektomije ali gde se ona iz određenih razloga ne može izvesti. Prva poseta: • • • obrada kaviteta aplikacija preparata privremeno zatvaranje i Rtg snimak

Druga poseta: • • • • • • • • • analiza Rtg snimka uklanjanje ispuna i medikamenta završna obrada kaviiteta i trepanacija trikrezolformalin i zatvaranje kaviteta ako je korišćen betarsenski preparat ne koristi se trikrezolformalin levkasto se uobliči ulaz u kanal i pulpa se ekstirpira obrada kaviteta vrši se u kupki 0,5% hloramina zub se puni u ovoj poseti ukoliko je kanal suv ako je obavljeno punjenje potrebo je uraditi i Rtg snimak

Treća poseta: • • • • • • toaleta radno polja/aseptični uslovi uklanjanje privremenog ispuna toaleta kaviteta u kupki 0,5% hloramina izvršiti ekstirpaciju pulpe i obradu kanala korena ispiranje 0,5% hloraminom i sušenje miler iglom ili papirnatim šiljcima vatu natopljenu 0,5% hloraminom uneti u kanal i ostaviti 78

•

privremeni ispun i Rtg snimak

Četvrta poseta: • • uklanjanje ispuna i papirnatog šiljka/vate kanal se ispira hloraminom ili hidrogenom i posuši se Miler iglama ili papirnatim šiljcima odredi se dimenzija gutaperke i puni se kanal postavi se privremeni ispun i Rtg snimak

• •

Peta poseta: • • kontrola snimka trajni ispun

Šesta poseta: • poliranje ispuna

TREPANACIJA
Pod pojmom trepanacija u endodonciji podrazumeva se otvaranje pulpine komore u cilju hiruške intervencije na sadržaju zubne šupljine. Pre nego što se pristupi trepanaciji neophodno je izvršiti sledeće pripreme. Detaljno se upoznati sa anatomskim karakteristikama zuba koji treba endodontski lečiti. U tome pomažu predznanje o tipičnoj unutrašnjoj morfologiji zuba, klinički pregled zuba i rendgenografija zuba. Isplanirati mesto (lokalizaciju) trepanacionog otvora, kao i njegov oblik i veličinu. Otklanjanjem tvrdih tkiva krunice zuba potrebno je formirati otvor koji će omogućiti lakši pristup instrumentma. To znači da trepanacioni otvor, ulaz u radiksni kanal, i apeksni otvor treba da budu u istom zamišljenom pravcu, koji se približno poklapa sa uzdužnom osovinom korena zuba. Kod premolara i molara trepanacija se izvodi na griznoj, a kod sekutića i ošnjaka na oralnoj površini krunice zuba. Priprema potrebnog materijala i instrumenata za trepanaciju koji mogu biti mašinski i ručni. U grupu ručnih instrumenata spadaju: • • endodontska sonda ekskavatori 79

• • •

dve pincete (jedna za odabiranje sterilnih instrumenata a druga za rad u ustima) plastični instrument spatula i pločica za mešanje

Mašinske instrumente čine: • • • klasični prenosnici (kolenjak i nasadnik) i turbina dijamantska svrdla čelična svrdla

Takođe, potrebno je pripremiti i Petrijevu šolju sa dovoljno kuglica vate, a poželjan je i komplet koferdama. Pri tom svi instrumenti moraju biti sterilni. Od medikamenata treba pripremiti: • • • • rastvor vodonik peroksida 3% rastvor hloramina T 0,5% rastvor hloramina T 2% etil alkohol 70%

Desenzibilizacija omogućava da zahvat bude podnošljiv za pacijenta, a postiže se privremenom desenzibilizacijom (anestezija) ili trajnom desenzibilizacijom (nekrotizacija). Priprema radnog polja podrazumeva mere kojima se sprečava prodor mikroorganizama u tkivo obolele pulpe. Zbog toga je potrebno: • • • • • ukloniti kamenac i meke naslage sa kako obolelog tako i susednih zuba obezbediti apsolutno ili relativno suvo radno polje preparisati kavitet odgovarajuće klase sa ekstenzijom okluzalno odnosno oralno koja odgovara dimenzijama pulpe zuba potpuno uklanjanje karijesnog dentina bez otvaranja komore pulpe dezinfekcija krunice obolelog zuba i njegovih agonista kuglicom vate i nekim antiseptikom

Trepanacija - način rada Pošto su izvršene sve pripreme pristupa se trepanaciji. Odabere se okruglo sterilno svrdlo odgovarajuće veličine i bez velikog pritiska, pod malom rotacijom probije se krov komore pulpe na njegovom najslabijem mestu (rog pulpe, mesto najdubljeg karijesa). Većim okruglim svrdlom otvor se proširuje do potpunog uklanjanja krova komore pulpe. Za proširivanje primarnog otvora može se upotrebiti i fisurno konično svrdlo tupog vrha kojim se iseca krov pulpine komore 80

u celini. U slučajevima aproksimalnog karijesa osim krova pulpe odstranjuje se i njen aproksimalni zid na strani destrukcije. Ukoliko je uzrok oboljenja pulpe cerviksni karijes pristupni kavitet obrazuje se na griznoj odnosno oralnoj površini, dok se primarna lezija prepariše i puni posebno u smislu V klase. Rad sa mašinama treba povremeno prekidati da bi se uklonili opiljci i izvršila kontrola trepanacije. Osim za otvaranje gleđi u trepanaciji je kontraindikovana upotreba turbine. Nakon potpunog otvaranja komore pulpe pristupa se uklanjanju njenog sadržaja. U te svrhe nam služi oštar ekskavator kojim se zahvata krunična pulpa sve do prelaza u radiksni deo i tu se preseca i uklanja iz kaviteta. Zaostali delovi pulpe sa bočnih zidova se uklanjaju okruglim svrdlom, pri čemu se mora paziti da se ne poremeti reljef poda. Sledi ispiranje kaviteta 3% vodonik peroksidom i 0,5% hloraminom T, a potom i sušenje sterilnim kuglicama vate. Na taj način je omogućena dalja mehaničko - medikamentna obrada kanala korena.

MEHANIČKO - MEDIKAMENTOZNA OBRADA RADIKSNOG KANALA
U toku obrade radiksnog kanala potrebno je ostvariti dva osnovna zadatka: • • ukloniti sadržaj radiksnog kanala preoblikovati zatečenu morfologiju centralnog radiksnog kanala i učiniti ga pogodnim za definitivnu opturaciju

Obzirom da se za realizaciju ovih ciljeva koriste fizička i hemijska sredstva, može se govoriti o mehaničko-medikamentoznoj obradi kanala korena zuba. Pri tom, u kliničkom radu ove dve faze se međusobno dopunjuju, ali se iz didaktičkih razloga razmatraju posebno. MEHANIČKA OBRADA RADIKSNOG KANALA Vrši se mehaničkim delovanjem kanalnih instrumenata, i ovim terapijskim postupkom postiže se: • • • • • penetracija odgovarajućim centralni radiksni kanal endodontskim instrumentima kroz

ekstirpacija organskog kanalnog sadržaja uklanjanje eventualno prisutnih prepreka iz kanala odstranjivanje zaostalog organskog materijala nakon ekstirpacije sa zidova kanala povećanje prečnika (širenje) centralnog korenskog kanala 81

• •

odstranjivanje dentina

bakterijski

kontaminiranog

parakanalnog

sloja

korekcija zatečenog oblika centralnog radiksnog kanala

EDODONTSKI KANALNI INSTRUMENTI Prema nameni svi kanalni instrumenti mogli bi se klasifikovati u šest grupa: • • • • • • instrumenti za sondiranje cavum-a dentis instrumenti za oblikovanje ulaza u korenski kanal odontometrijski instrumenti insterumenti za uklanjanje mekog sadržaja radiksnog kanala instrumenti za mehaničko oblikovanje radiksnog kanala instrumenti za implantaciju (punjenje) radiksnog kanala

Instrumenti za sondiranje cavum-a dentis - predstavnik ove grupe instrumenata je prava stomatološka sonda. Osim nje, za ispitivanje komore pulpe pogodna je i endodontska sonda, koja se od prave stomatološke sonde razlikuje u svom završnom segmentu koji je nešto duži i oštriji. Za sondiranje cavum-a dentis koristi se i Miler-Donaldsonova sonda (Miler igla). Izrađuje se od kvalitetnog čelika u vidu igle, koja se idući od drške prema prednjem kraju sužava u oštar vrh. Strane su joj glatke, a poprečni presek kružan ili uglast. Kod posebne vrste ovih instrumenata predviđenih za sušenje kanala korena, na bokovima igle nalaze se plitki useci pogodni za retiniranje tankog sloja vate. Osim ovih istrumenata, za sondiranje kavum-a dentis mogu se koristiti i Kerr proširivač manje debljine. Instrumenti za oblikovanje ulaza u korenski kanal - ovi instrumenti su namenjeni širenju ulaznog otvora radiksnog kanala na podu komore pulpe. Ovim postupkom se početnom segmentu kanala daje najpogodnija forma (oblik levka) koji olakšava unošenje drugih kanalnih instrumenata. Kao instrumenti za oblikovanje ulaza u korenski kanal najčešće se koriste okrugla čelična svrdla, fisurna konična svrdla tupog vrha, ručni otvarači ili razvrtači kanalnog oroficijuma, kao i pojedine vrste mašinskih proširivača. Insterumenti za uklanjanje mekog sadržaja radiksnog kanala - najčešće se koriste pulpekstirpatori (pulpekstraktori, nerv igle). Instrumenti ovog tipa sastoje se iz drške i čeličnog radnog dela. U prednjoj polovini radnog dela od tela pulpekstirpatora odvajaju se gracilne bodnje povijene prema drški. Instrumenti se izrađuju u dve dužine: kratki od 32 mm za zahvate na bočnim zubima, i dugački od 50 mm za rad na frontalnim zubima. Instrumenti za mehaničko preoblikovanje radiksnog kanala - su najraznovrsniji. Prema načinu aktiviranja svrstavaju se u dve osnovne grupe: ručne i mašinske instrumente. Ručni instrumenti za obradu radkisnog kanala mogu pripadati proširivačima ili turpijama. 82

Predstavnik ručnih proširivača je Kerr proširivač ili Kerr igla. Sastoje se od drške i čeličnog radnog dela čiji je prednji segment na dužini od 16 mm snabdeven sa tri paralelna, spiralno uvijena sečiva. Na poprečnom preseku instrument je trouglast. Ukupna dužina čeličnog dela Kerr proširivača obično iznosi 25 mm, mada pojedini proizvođači nudi i kraće (21 mm) i duže (28 i 31 mm) instrumente ovog tipa. Osnovnu garnituru Kerr proširivača čini šest, odnosno osam instrumenata različite debljine (od 1-6, odnosno 15-50). Dopunska garnitura sadrži šest, odnosno sedam proširivača (od 7-12, odnosno 45-80). Neki proizvođači izrađuju i tanje proširivače (000, 00, i 0, odnosno 06, 08 i 10), kao i deblje (13-18, odnosno 90- 140). Garnitura Kerr proširivača Stare ozna ke Nove ozna ke 00 0 O6 0 0 0 8 0 1 0 1 1 5 2 2 0 3 2 5 4 3 0 3 5 5 4 0 4 5 6 5 0 5 5 7 6 0 8 7 0 9 8 0 1 0 9 0 11 10 0 12 11 0

Kanalni instrumenti tipa ručnih turpija predstavljaju efikasna sredstva za mehaničku obradu radiksnog kanala, a u svakodnevnoj upotrebi nalazi se više različitih vrsta ovih instrumenata: • • • Kerr turpija - četiri sečiva spiralno uvijena oko uzdućne osovine instrumenta Hedstroem turpije - spiralno sečivo sa gustim navojima mišji rep - strugač, radni deo je snabdevan oštrim čeličnim bodljama

Mašinski instrumenti za preoblikovanje korenskog kanala primenjuju se pomoću nasadnika i kolenjaka, ili pomoću posebno konstruisanih prenosnika. Kerr mašinski proširivači su po konstrukciji radnog dela indentični istoimenim ručnim instrumentima. Izrađuju se za nasadnik i za kolenjak. Beutel rock mašinski proširivači u svom radnom delu koji se završava oštrim vrhom, nose dva spiralno uvijena sečiva, odvojena ravnim platoom. Baš kao i Kerr proširivači, proizvodi se za nasadnik i za kolenjak. Obe grupe ovih instrumenata koji rade pod punom rotacijom su veoma su efikasni, ali i agresivni. U toku rada sa njima može se desiti da se vrh instrumenta zabije u bočni zid kanala, čime se formira stepenik koji vodiu fouse route. Zato su konstruisani i instrumenti koji u toku rada ne koriste punu rotaciju. Tako su poznati: • • • Shinurov vibracioni kolenjak Binderov Racer kolenjak Žiromatik kolenjak

Instrumenti za implantaciju (punjenje) radiksnog kanala - predstavljeni su Lentulo spiralama (iglama). Ovi instrumenti koriste se za unošenje različitih pasta 83

za punjenje u radiksni kanal. Instrument se sastoji iz drške, koja služi za fiksaciju, i radnog dela izrađenog od spiralne čelične žice. Na spoju drške i radnog dela nalazi se desetak gusto zbijenih navoja spirale koji amortizuju jača opterećenja pri rotaciji u kanalu. Ukoliko dođe do uglavljivanja instrumenta, spirala obično puca u predelu gustih navoja uz dršku, pa se pogodnim instrumentom može lako izvući. Lentulo igle proizvode se za nasadni i kolenjak. Osim toga, one se međusobno razlikuju i po debljini. Za punjenje radiksnog kanala metodom lateralne kondenzacije hladne gutaperke koriste se tzv. raširivači (spreaders). Sa druge strane, za punjenje korenskog kanala tehnikom vertikalne kondenzacije tople, razmekšale, gutaperke upotrebljavaju se instrumenti slični raširivačima, a odgovarajući naziv bi im bio nabijači (pluggers). Danas je izvršena standardizacija kanalanih instrumenata, pa se obeležavsaju odgovarajućom bojom. Tako najtanji instrument, br. 15 ima belu dršku,sledeći, br. 20 žutu, a zatim slede crvena, plava, zelena, i najzad crna (br 50). Nakon toga boje se ponavljaju: br. 55 je bela, br. 60 žuta, itd. Osim boje, označavanje se vrši i upisivanjem i dimenzione oznake na drški instrumenta. ODONTOMETRIJA Ishod endodontskog lečenja u velikoj meri zavisi od korektno određene apeksne granice mehaničke obrade kanala. Loše procenjena dužina zuba dovodi do niza ozbiljnih komplikacija koje često dovode do potpunog neuspeha preduzete terapije. U praksi se koriste četiri osnovne metode za određivanje dužine zuba: • • • • rendgenografske metode elektrometrijske metode taktilno - senzorna metoda termometrijska metoda

Rendgenografske metode. Jedna od najpoznatijih rendgenografskih metoda je Beveridgeova ili Ingleova, a izvodi se na sledeći način: • na primarnom rtg snimku pomoću šestara i lenjira izmeri se dužina senke zuba od koronarno izabrane tačke do vrha korena zuba (duž A) dobijena vrednost se umanji za 2-3 mm i notira se (duž B) potom se izvrši priprema radnog polja, zub se trepanira, i sadržaj pulpe se ukloni, ulazi u kanal korena se pronađu i prošire Miller-ova sonda sa pokretnim jahačem se unese u kanal na duž B zatim se izvrši kontrolno snimanje

• • • •

84

• • •

na novom snimku izmeri se rastojanje između senke vrha korena i vrha igle ukoliko to rastojanje iznosi 3 mm, onda je prvobitno procenjena dužina zuba tačna u zavisnosti od zahteva terapijskog zahvata, prava dužina na kojoj će kanal biti obrađen dobija se dodavanjem 2-2,5 mm na dužinu B kod lečenja inflamisane pulpe, odnosno 3 mm u slučaju lečenja gangrenozne pulpe

Elektrometrijske metode. Istraživanja Suzukia i Sonadea pokazala su da električna struja pri propuštanju kroz različita tkiva nailazi na različiti otpor koji se može izmeriti. Ako se jedna elektroda postavi na oralnu sluznicu, a vrh druge elektrode preko korenskog kanala dovede u kontakt sa periodoncijumskom membranom, registovaće se konstantan otpor od 6,5KΩ. Na osnovu ovih rezultata konstruisani su prvi elektronski uređaji za odontometrijska merenja. Na tržištu proizvođači ih nude pod različitim nazivima: dentometer, endometer, apex finder, itd. Noviji aparati snabdeveni su sistemom zvučnih i svetlosnih signala, koji označavaju tri karakteristične pozicije endokanalne elektrode: u kanalu, apeks, i preko otvora. Elektrometrijska merenja ne daju pouzdane rezultate ukoliko se vrše na zubima sa širokim apeksnim otvorom, na zubima sa pulpoperiodoncijumskim komunikacijama većih promera, kao i u slučaju prisustva elektrolita u radiksnom kanalu. Taktilno - senzorna metoda. Najstarija je metoda koja se primenjuje u praksi, ali ujedno je i jedna od najmanje tačnih (tačnost 30-60 %). Klinički postupak izvodi se na sledeći način: • • na osnovu primarnog rtg snimka proceni se približna dužina zuba zatim se kanalnim instrumentom odgovarajućeg kalibra sa pokretnim jahačem, pažljivo prodre u dubinu kanala sve dok se ne dosegne njegov najuži apeksni deo, koji odgovara fiziološkimnapeksnom otvoru terapeut taktilno oseća otpor koji suženje pruža daljem utiskivanju igle kod nekrotizovane ili gangrenozne pulpe pacijent reaguju bolom jer je instrument dotakao vitalno periodoncijumsko tkivo

• •

Veliki broj neuspeha prouzrokovan je sledećim momentima: • • kod mladih osoba sa širokom radiksnim instrumentom može osetiti suženje kanalom teđko se

kod anesteziranih zuba isključena je omoć pacijenta, pa nema bolne senzacije kada instrument dosegne apeksni otvor 85

•

kod desenzibilisanih zuba kod kojih nekroza ne zahvata uvek čitavu radiksnu pulpu pa pacijent reaguje bolom i pre nego što instrument dospe do apeksnog otvora kod obimnih hroničnih procesa u periapeksu: ciste ili granulomi

•

MEDIKAMENTOZNA OBRADA RADIKSNOG KANALA Medikamentna obrada radiksnog kanala predstavlja terapijski postupak kojim se uz pomoć hemijskih sredstava olakšava ili dopunjava biomehanička obrada. U tu svrhu koriste se vodeni rastvori hemijski aktivnih materija. Prema glavnim karakteristikama i efektu delovanja medikamenti za hemijsku obradu kanala svrstavaju se u dve grupe: • • antiseptici sredstva za hemijsko širenje radiksnog kanala

Antiseptici - po farmakološkoj definiciji predstavljaju supstance koje rezaraju ili sprečavaju rast i razmnožavanje mikroorganizama. U toku obrade kanala od antiseptika se očekuje: • • • da svojim hemijskim delovanjem unište prisutne mikroorganizme ili ometu njihov razvoj i reprodukciju da olakša uklanjanje organskog materijala iz kanalnog sistema bilo svojim hemijskim dejstvom ili fizičkim efektom da olakšaju kretanje kanalnih instrumenata u toku širenja centralnog kanala korena

Najčešće se koriste 3% rastvor vodonik-peroksida, kao i 0,5 i 2% rastvor Chloramina. Sredstva za hemijsko šitenje kanala korena - u početku su se koristila sredstva na bazi neorganskih kiselina (50-66% sunporna kiselina, ili 30-50% hlorovodonična kiselina), međutim zbog njihovog toksičnog efekta na vitalna tkiva zuba brzo su izbačena iz upotrebe. Savremeno sredstvo za hemijsko širenje kanala korena je dinatrijumetilen diamino tetraacetat (EDTA). Kada se ovaj rastvor unese u korenski kanal deo trikalcijum fosfata iz dentina će se rastvoriti i disocirati. Sredstvo pokazuje i bakteriostatske osobine. Endodontsku primenu našli su i preparati u kojima je EDTA kombinovan sa antisepticima.

NAČIN RADA U TOKU BIOMEHANIČKE I MEDIKAMENTOZNE OBRADE KORENSKOG KANALA Nakon izvršene trepanacije i uklanjanja sadržaja pulpe, kavitet se detaljno ispere kuglicama sterilne vate natopljenim u 3% rastvor vodonik peroksida i 86

posuši sterilnom vatom. Nakon toga pristupa se pronalaženju ulaza u korenske kanale. Kod višekorenih zuba, pod komore pulpe označava se kao predilekciono mesto za deponovanje sekundarnog dentina, što može dovesti do sužavanja ulaza u korenske kanale, pa se oni i teže uočavaju. Od instrumenata za njihovo pronalaženje koriste se prave stomatološke sonde, endodonste sonde, MillerDonaldsonove sonde malog kalibra, kao i Najtanji Kerr proširivač. Kod jak suženih ulaza u korenske kanale, koji se ne mogu instrumentom pronaći, koristi se prebojavanje pomoću Tincturae jodi. Osim toga, može se upotrebiti i rastvor EDTA na sledeći način. Sterilni tampon vate natopljen u medikament unese se u pulpinu komoru i tamo ostavlja nekoliko minuta. EDTA helira kalcijum u dentinu koji opkoljava ulaz u kanalni otvor i demineralizuje ga , čime olakšava pronalaženje ulaza oštrim instrumentom. Nakon što je ulaz u kanalni otvor pronađen, pristupa se njegovom širenju. Oštro, okruglo čelično svrdlo postavlja se bez rotacije na ulazni otvor. Mašina se potom uključi da radi sa malim brojem obrtaja i nakon što svrdlo dostigne dubinu od 1,5-2 mm izvlači se iz ulaza, čime je širenje ulaza završeno. Osim okruglog svrdla, može se upotrebiti i fisurno konično svrdlo. Sledeći korak u endodontskom zahvatu predstavlja sondiranje, odnosno eksploracija korenskog kanala, a vrši se u cilju pribavljanja značajnih informacija o karakteristikama i sadržaju radiksnog kanala. Tako se utvrđuje prolaznost kanala, osetljivost prisutnog tkiva, postojanje i lokalizacija prepreka, prisustvo neravnina na bočnim zidovima, povijenost kanala, itd. Za sondiranje koristi se Miller-Donaldsonova igla, ili najtanji Kerr proširivač. Sonda se u radiksni kanal uvlači lagano, klizanjem duž bočnih zidova, a njenim vrhom se istraćuju strane kanala. Pri izvlačenju obraća se pažnja na eventualnu povijenost sonde koja označava zakrivljenost kanala. Nakon ove faze sledei ekstirpacija korenskog sadržaja. Odabere se pul ekstirpator odgovarajuće debljine i lagano se uvodi u radiksni kanal, klizanjem duž njegovog bočnog zida. Kada se dosegne željena dužina i proveri da igla nije uglavljena, pulp ekstirpator se odvoji od bočnog zida, pomeri se prema centru kanala i rotira za 90° do 180° i izvlači napolje. Sadržaj kanala zahvaćen bodljama ostaje fiksiran na instrumentu. Kod izrazito melih korenskih kanala, čiji je promer manji od promera od najtanjeg pulp ekstirpatora, ekstirpacija se ne može izvesti, pa se u tom slučaju odmah pristupa biomehaničkom širenju kanala. Pre daljeg rada na mehaničko-medikamentoznoj obradi kanala korena obavezno je izvršiti određivanje njegove dužine, nekom od metoda odontometrije. Nakon izvršene evakuacije kanalnog sadržaja, u cavum dentis se unosi rastvor antiseptika (3% vodonik-peroksid ili 0,5% chloramin) čime se obrazuje antiseptična kupka i olakšava se rad na mehaničkom preoblikovanju kanala. Rastvori se unose ukapavanjem pomoću pincete, kuglicom vate, Miller iglom namotanom vatom, ili pomoću injekcionog šprica i tanke igle. Sada se odabere 87

kanalni proširivač odgovarajućeg kalibra. Kod vrlo uskih kanala to će biti najtanji (06, 08, ili 10), dok će kod širokih kanala početni proširivač biti većeg kalibra. Instrument se unosi u kanal i potiskuje sve dok ne naiđe na otpor, pri čemu se ne sme prekoračiti odontometrijski utvrđena dužina zuba. Instrument se uvrće za 90° u desno i povlaži nazad nekoliko milimetara. Proširivač se potom rotira ulevo za 90° i ponovo se potiskuje u pravcu osovine kanala. Pokreti se kontinuirano nastavljaju. Osim ovih pokreta, mogu se izvesti i pokreti turpijanja. U kliničkom radu koriste se oba načina aktivisanja instrumenta kombinovano. Kanalni proširivač iskorišćen je onda kada lako i bez zapinjanja prolazi čitavom dužinom koranskog kanala. Nakon toga sledi ispiranje hidrogenom i uzima se prvi sledeći instrument većeg kalibra i postupak se ponavlja. Kod maksimalno suženih radiksnih kanala u cilju olakšanja mehaničkog širenja koristi se rastvor EDTA. Medikament se aplikuje u cavum dentis i u njegovoj kupki se obavlja dalja mehanička obrada. Mehaničko širenje glavnog kanala uspešno se može sprovesti i ručnim kanalnim turpijama. Do kog će se stepena kanal korena širiti zavisi od niza faktora. U većini slučajeva u praksi se širenje vrši do br. 50 (broj 6 stare numeracije). Posle završene biomehaničke i medikamentne obrade kanal se dataljno ispere, a zatim osuši Miller iglama namotanim vatom ili papirnim šiljcima. U osušen kanal postavlja se uložak niskoprocentnog rastvora antiseptika, a prilazni kavitet se opturiše privremenim ispunom. U sledećoj poseti posle nekoliko dana, centralni radiksni kanal se definitivno puni.

LEČENJE GANGRENE PULPE
Lečenje zuba sa nekrotičnom ili gangrenski raspadnutom predstavlja posebno složen vid lečenja korenskog kanala. pulpom

Indikacije: edodontsku terapiju ima svrhe preduzeti kada postoje uslovi za uspešno lečenje: • • • pristupačnost i prohodnost korenskih kanala srazmerno mala i lokalizovana periapeksna lezija dobra opšta otpornost organizma

Kontraindikacije: endodontska terapija kontraindikovana je u sledećim slučajevima: • • • neprohodni korenski kanala postojanje periapeksnog procesa koji komunicira sa gingivalnim sulkusom fraktura korena zuba i to u gingivanoj trećini i paralelna sa uzdužnom osovinom zuba 88

• • • • • •

izražena unutrašnja resorpcija korena zubi sa uznapredovalom eksternom resorpcijom patološke resorpcije kliničkog korena zuba u gingivalnoj trećini parodontopatični zubi sa izraženom alveolizom postojanje sistemskih oboljenja, naročito u njihovoj akutnoj fazi alergija na lekove koji se koriste u terapiji

Indikacije za endodontsko - hiruško lečenje su: • • • • • periapeksni procesi koji zaostaju i posle endodontskog lečenja strana tela u apeksnoj trećini eksterna i interna idiopatska resorpcija u apeksnoj trećini korena zuba zakrivljenost korenova u apeksnoj trećini važnost zuba kao nosača protetskih nadoknada

OPŠTI PRINCIPI LEČENJA INFICIRANOG KANALA KORENA Lečenje zuba sa gangrenski raspadnutom pulpom smatra se složenijim postupkom od drugih endodontskih intervencija jer u ovom slučaju ne treba smo odstraniti obolelu pulpu već i suzbiti infekciju u kanalu i dentinu koji ga okružuje. Principi kojih se treba pridržavati u lečenju inficiranog kanala korena su sledeći: • • • • • • • asepsa adekvatan pristu kanalu evakuacija nekrotičnog i inficiranog sadržaja iz kanala biomehanička obrada kanala prevencija oštećenja periapeksnog tkiva instrumentima dezinfekcija kanala i punjenje kanala korena

Postoji više metoda lečenja inficiranog kanala korena, koje se međsobno razlikuju po načinu obeskličavanja inficiranog kanala korena. U nekim od njih se kanal dezinfikuje hemijskim sredstvima, dok se u drugim dezinfekcija postiže fizičkim sredstvima. Metode se takođe međusobno razlikuju i po broju poseta za lečenje. U nekim od njih se kanal leči u jednoj seansi, dok se po drugima leči u više seansi. 89

Mehaničko - medikamentna višeseansna metoda Princip metode se sastoji u antiseptičnoj premedikaciji inficiranog kanala i postupnom prilazu apeksu. Inficirani kanal se mehanički obradi u tri seanse. U prvoj seansi se obradi prva trećina, u drugoj seansi srednja, a u trećoj seansi apeksna trećina kanala korena. Pri tom se moraju poštovati neki opšti principi: • • • • • biomehanička obrada kanala vrši se pažljivo u više seansi uz stalnu upotrebu antiseptičnih kupki čišćenje i širenje korenskog kanala treba da je celovito i temeljno apeksnu trećinu korenskog kanala treba posebno pažljivo obraditi jer zaostali ikroorganizmi mogu da dovedu do oboljenja u periapeksu stavljanjem antiseptičnih uložaka ivirulencija mikroorganizama trebaq da se smanji broj

pre punjenja treba obaviti kliničku proveru pripremljenosti kanala za punjenje (odsustvo vlage, boje i mirisa na fitilju)

Redosled rada u lečenju inficiranog kanala u tri seanse je sledeći: Prva seansa: • • • • • • • • • • • procena rtg nalaza (broj korenova, stanje i prohodnost kanala) obezbeđivanje aseptičnih uslova za rad uklanjanje kariojesnih masa trepanacija i uklanjanje sadržaja kruničnog dela cavum-a dentis pronalaženje ulaza u kanal i njihovo levkasto proširivanje delimična evakuacija sadržaja kanala pulpekstirpatorima intenzivna mehanička obrada prve trećine korena u kupkama antiseptičnih sredstava ispiranje i sušenje antiseptični uložak sa 2% hloraminom ostavi se u kanal i postavi se privremeni ispun pacijent se upozori da ukloni uložak u slučaju pojave bola ili otoka naredna seansa za 2-3 dana

Druga seansa:

90

• • • • •

ukoliko je perkutorni nalaz negativan nastavlja se lečenje kanala korena privremeni ispun se uklanja kao i uložak mehanička obrada srednje trećine kanala u antiseptičnim kupkama ispiranje i sušenje kanala antiseptični uložak 2% hloramina i privremeni ispun

Treća seansa: • • • • • uklanjanje privremenog ispuna i uloška mehanička obrada apeksne trećine kanala korena do rendgenski vidljivog foramena apicale u kupkama blagih antiseptika ispiranje i sušenje kanala ukoliko pustoje uslovi vrši se definitivno punjenje kanala korena, u suprotnom definitivno punjenje odlaže se za narednu posetu na kraju se postavlja trajni ispun

Završna seansa: • ukoliko nema znakova zapaljenja periapeksa radi se definitivno punjenje i postavlja se definitivni ispun

OSTALE VIŠESEANSNE METODE

Ispiranje kanala korena može u mnogome olakšati mehaničku obradu kanala. Ovaj postupak mehaničko hemijskog čišćenja kanala je efikasniji u odnosu na postupak obrade kanala bez ispiranja. Za ispiranje se obično koriste rastvori vodonik peroksida, hloramina ili natrijum hipohlorita. Rastvor se unosi sterilnom brizgalicom na kojoj je igla postavljena pod tupim uglom da bi mogla lakše da uđe u kanala zuba. Usmeravanjem igle uz zid kanala dobija se kružni tok kretanja rastvora pri čemu rastvor odnosi detritus iz kanala. Rastvor se ubrizgava polako i bez pritiska da se ne bi potisnuo u periapeksno tkivo. Walkhoffova metoda podrazumeva primenu hlorfenol kamfora kao antiseptika. Nakon obrade kruničnog dela kavuma postavlja se uložak hlorfenol kamfora i privremeni ispun. U narednim seansama kanal se biomehanički obrađuje u kupkama hlorfenol kamfora, a između seansi se postavlja uložak sa istim antiseptikom. Na kraju se kanal puni mekom pastom od jodoforma i 91

hlorfenol kamfora. Ova pasta treba da podstakne prorastanje vezivnog tkiva u kanal korena i njegovo biološko zatvaraje. Nedostatak ove metode je da su neuspesi česti zbog brze resorpcije paste.

PUNJENJE KANALA KORENA
Punjenje kanala korena je faza lečenja posle pulpektomije kao i posle obrade inficiranog kanala korena. Zadatak punjenja kanala je da opturiše bočno otvore dentinskih kanalića, a apeksno foramen apicale. Definitivna opturacija endodontskog prostora može biti izvršena na različitim nivoima: u kanalu korena (visoka amputacija), do fiziološkog foramena apicale sa ili bez apeksnog zavoja, ili do anatomskog foramena apicale sa ili bez medikacije periapeksnog procesa. U svakom slučaju opturacija se vrši do mesta gde se očekuje da tkivo pulpe ili periodoncijuma na mestu prekida izvrši proces zarastanja. Sredstva koja se koriste za opturaciju endodontskog prostora trebaju da imaju sledeće osobine: • • • • • • • • • • • da se lako unose u kanal da ima vremenski dovoljno dugu plastičnost da adherentno zatvara endodontski kanalni sistem bočno i apeksno da ne menja volumen da je nepropustljiv za vlagu da ima bakteriostatsko dejstvo da je rendgen kontrastan da ne boji zubna tkiva da ne draži periapeksno tkivo da je sterilan ili da se može sterilisati da se lako uklanja iz kanala

SREDSTVA ZA PUNJENJE KANALA Sredstva za punjenje kanala mogu se podeliti prema konzistenciji koju imaju kada se unose u kanal i kakva ostaju u kanalu. Prema toj podeli imamo: • • meke paste, koje se u kanal unose u plastičnom stanju i takve i ostaju sredstva koja stvrdnjavaju se unose u plastičnom stanju ali se kasnije 92

•

sredstva koja se u kanal unose u čvrstom stanju i takva ostaju trajno

Meke paste, koje se u kanal unose u plastičnom stanju i takve i ostaju. Nazivaju se još i resorpcijske. To su uglavnom medikamentne paste koje se danas koriste u medikaciji periapeksnog prostora. Jedna od najstarijih je Walkhoffova jodoform-hlor-fenol-mentol pasta. Sličnog je sastava i dejstva pasta koja se dobija mešanjem jodoforma i sol. chlumski. Trio pasta ili Gizijeva oasta, naziva se i mumifikaciona pasta obzirom da sekoristi kao konzervans organskog sadržaja, a ujedno deluje i kaodugotrajni antiseptik ili medikamentni zavoj nekrotičnog tkiva u endodontskom prostoru. Paste koje se unose u plastičnom stanju ali se kasnije stvrdnjavaju. To su uglavnom sredstva na bazi cementa kao što je cinkfosfatni i cinkhloridni cement, magnezijum-fluorid, cinksulfatni cement, cink-oksid eugenol, itd. Sredstva koja se u kanal unose u čvrstom stanju i takva ostaju trajno. To su gutaperka šiljci, srebrni, akrilatni ili od polietilena. Oni ne menjaju dimenzije, vrše apeksnu i bočnu kondenzaciju sredstva koje je u kanal uneto u plastičnom stanju. GRANICA KANALNOG PUNJENJA Po pravilu kanalno punjenje treba da doseže do mesta gde se završava biomehanička obrada kanala. • • • • Kanalno punjenje dostiže fiziološki foramen apicale - kod pulpektomija ta granica je na 0,5-1,5 mm od radiološkog apeksa. Kanalno punjenje dostiže apeksno do radiološkog apeksa - radi se kod gangrenski raspadnute pulpe kao i apeksnog parodontitisa. Nepotpuno kanalno punjenje - završava se na različitim nivoima unutar kanala korena. Prepunjen kanal - kada punjenje prelazi radiološki apeks.

Da bi se pristupilo punjenju kanala moraju biti ispunjeni određeni uslovi: • • • • kanal mora biti optimalno obrađen da ne postoje znaci oboljenja parodoncijuma da kanal bude suv da je postignuto obeskličenje

PUNJENJE KANALA KORENA ZUBA Opturacija kanala korena nakon pulpektomije metodom trajne desenzibilizacije. Nakon trajne dsenzibilizacije na mestu prekida pulpe ostaje rana neravnih ivica. Iz tog razloga na mestu prekida potrebno je staviti medikamentni zavoj. Kao zavoj koriste se Trio, odnosno Trisan pasta. Obzirom da 93

paste imaju masnu podlogu preko njih se postavlja sloj cink-oksid eugenola, kako bi kanalni implant bio intimno spojen sa apeksnim zavojem. Medikamentni zavoj se može postaviti u predeo foramena apicale pomoću Lentulo spirale, ručno i bez mašinske rotacije. Nakon toga se pasta adaptira papirnim šiljcima ili Miller iglama namotanim vatom. Istovremeno se time pri izvlačenju čiste bočni zidovi kanala. Nakon stavljanja zavoja zidove kanala je potrebno oprati sredstvom za obezmašćivanje. U tu svrhu koriste se hloroform, alkohol, metilenhlorid, itd. Opturacija kanala korena nakon pulpektomije metodom privremene desenzibilizacije. Kod vitalne pulpektomije ostaje rana na vitalnom tkivu, pa je na ranu neophodno postaviti zavoj koji će stimulisati zarastanje. Kao zavoj koriste se preparati na bazi Ca(OH)₂. Preparat se unosi kao u prethodnom slučaju pomoću lentulo spirale. Nakon njegovog postavljanja potrebno ga je izolovati od trajnog kanalnog implanta. U te svrhe koristi se sloj cink-oksid eugenola. Suvišak eugenola se uklanja na isti način kao u prethodnom slučaju. Opturacija kanala korena nakon lečenja inficiranog kanala bez prethodne medikacije periapeksa. Kanal pripremljen za punjenje treba da je čist, osušen, poznate dužine i dijametra, sa urađenim rtg snimkom i izabranim kanalnim kočićem odgovarajuće dimenzije, kao i odgovarajućom lentulo spiralom i pastom. Sredstvo za punjenje obično se zameša na staklenoj podlozi, nanosi se na Lentulo spiralu i unosi se u kanal do određene dužine, ili dok se ne oseti otpor ka daljem utiskivanju. Lentula se zatim povlači nazad ka ulazu kanala za 1-1,5 mm i onda se uključuje mašina. Prvo unošenje ima za cilj da obloži zidove kanala i da istisne zaostali vazduh pa se iz tog razloga količina paste na lentuli treba da bude minimalna. Lentula treba da se vraća nazad iz kanala za jednu dužinu ili hod koji iznosi 1-3 mm, sve dok se lentula ne izvadi iz kanala. Pri tom rotacija mašine ne treba da bude veća od 6.000 o/min. Postupak se ponavlja sve dok se na ulazu u kanal ne počne stvarati vrtlog paste koja je popunila kanal i više ne može da ulazi. Nakon toga aplikuje se kanalni šiljak koji vrši apeksnu ili lateralnu kondenzaciju paste. Rtg snimkom proverava se ispravnost punjenja. Opturacija kanala korena nakon lečenja inficiranog kanala sa prethodnom medikacijom periapeksa. Sredstva za medikaciju kanala i periapeksa su takozvane medikamentne paste (Jodoform-chlumski, paste na bazi antibiotika ili kortikosteroida) koje se ne stvrdnjavaju. Da bi se izvršila medikacija patološki promenjenog periapeksa potrebna je priprema foramena apicale za mogućnost prolaska paste. Foramen apicale obrađuje se ručnim proširivačima, Kerr iglama preko broja 5 i 6. Sa jednim ili više unošenja paste kanal je brzo ispunjen. Tada se lentulom pasta potiskuje preko apeksa ali bez forsiranja foramena apicale i bez rotacije lentule. Potiskivanje paste može se izvršiti i tako što se kavitet popuni pastom i odgovarajućim zamotuljkom vate se potisne iz kaviteta u kanal. Ovom dodatnom kompresijom postiže se potiskivanje paste iz kanala u periapeks. Pošto je medikacija periapeksa izvršena i da bi se kanal mogao definitivno opturisati potrebno je iz njega ukloniti medikamentnu pastu. Pasta se uklanja nerv ekstirpatorima, ispiranjem kanala i čišćenjem zidova Kerr iglama. DEZOPTURACIJA 94

Jedna od osobina koje se traže od materijala za punjenje je da se može prema potrebi ukloniti u potpunosti ili delimično. Delimično uklanjanje indikovano je kod izrade livenih nadogradnji, Richmond krunica, ili cementiranja kanalnog kočića radi bolje retencije ispuna. Potpuno uklanjanje vrši se u slučaju neuspelog punjenja ili kod lečenja apeksnog parodontitisa kada je neophodno izvršiti transkanalnu drenažu. Uklanjanje pasti koje se ne stvrdnjavaju ne predstavlja velik problem. Kada su u pitanju kanalni implanti uvidu kombinacije cementa sa gutaperka poenom, pri uklanjanju se često koristi osobina guaperke da se rastvara u hloroformu ili eukaliptusovom ulju.

TERAPIJA APEKSNIH PARODONTITA
TERAPIJA AKUTNIH APEKSNIH PARODONTITA Terapija akutnih apeksnih parodontita u direktnoj je vezi sa kliničkom slikom samog oboljenja koje je i dovelo do pojave pulpo-periodoncijumskog sindroma i kao takav ima karakter urgentne terapije u endodonciji. Akutni simptomi se manifestuju pre svega izrazitim bolom, praćenim pojačanom osetljivošću na dodir iperkusiju, uz veću ili manju pokretljivost zuba, pa do težih komplikacija u vidu tumefakcija različite veličine i pojava apscesa i fistula. Pre nego što se preduzme urgentna terapija osnovno je postaviti odgovarajuću dijagnozu. Nadražajni periodontitis. Ako je u pitanju samo nadražajni periodontitis, onda se terapija ove početne faze zapaljenja poklapa sa terapijom koja se preduzima kod pulpopatija. Kauzalna terapija sastoji se u u uklanjanju uzroka, u ovom slučaju inflamirane pulpe putem njene totalne ekstirpacije. To je najbolje ivesti pod lokalnom infiltracionom anestezijom. Ukoliko se radiksna pulpa ne može u potpunosti ekstirpirati, to može biti uzrok i daljeg perzistiranja nadražajnog periodontitisa. U takvim slučajevima dobro je ostaviti uložak od hlorfenol kamfora u kanal izub privremeno zatvoriti. Osim tog preporučuje se diskretna dezartikulacija osetljivog zuba. Nakon smirivanja akutne faze nadražajnog periodontitisa pristupa se nastavljanju endodontske terapije. Ako ne postoje uslovi za radiksnu ekstirpaciju, onda se preporučuje trepanacija kavuma dentis pod anestezijom, nakon čega se pusti da pulpa iskrvari čime se postiže dekongestija u hiperemičnom periodoncijumu. Zatim se u kavum postavlja uložak vate natopljen hlor-fenol kamforom i zub se zatvara privremenim ispunom do sledeće seanse kada se nastavlja uobičajna endodontska terapija. 95

Serozna faza. Karakteriše se izrazitim bolom pa je terapija usmerena ka kupiranju bola. Potrebno je zub odmah otvoriti, najbolje turbinom. Nakon preparacije i trepanacije cavum-a dentis, ukloni se sadržaj mehaničkim čišćenjem i ispiranjem blagim toplim antisepticima. Na taj način se postiže oticanje sekrecije koja je u ovoj fazi još uvek sukrvičava. Tim se postiže dekongestija prisutnog seroznog edema u periodoncijumu, čime se momentalno bol smiruje. Postavljanje uloška u kanal je stvar izbora terapeuta. Mnogi praktikuju uložak od hlor-fenol kamfora koji smanjuje bol i deluje antiseptično. Sa druge strane neki terapeuti postavljaju uložak na bazi kortikosteroida u kombinaciji sa antibioticima i antisepticima. Nakon postavljanja uloška, zub se zatvara privremenim ispunom, a endodontska terapija se odlaže do smirivanja akutnih simptoma. Enostalna i subperiostalna faza. Kod ove faze treba što pre izvesti drenažu preko foramena apicale. To će se uraditi nako preparacije zuba, trepanacije cavum-a dentis i mehaničkog čišćenja sadržaja kanala uz obilna ispiranja. Apeks se otvara postepenim forsiranjem Kerr iglama dok se ne osigura put za nesmetano oticanje sekreta. Ukoliko postoji otok obraza koji je topao i zategnut, kao i febrilno stanje, idikovana je antibiotska terapija. Kod lakših slučajeva nakon transkanalne drenaže zub ostaviti otvoren i pacijenta držati pod kontrolom i antibiotskom terapijom. U međuvremenu, pacijentu savetovati ispiranje usta toplom kamilicom, žalfijom ili slanom vodom sa isisavanjem. Spolja staviti hladne obloge. Tek nakon smirivanja akutnih simptoma može se otpočeti sa endodontskom terapijom. Submukozna faza (parulis celulitis). Kada je došlo do formiranja submukoznog apscesa, klinička slika ima sve odlike ograničenog gnojnog zapaljenja sa izraženom tumefakcijom u predelu forniksa. Zub uzročnik je osetljiv na dodir za znatnom pokretljivošću. U većini slučajeva bol je bio intenzivan pre nego što se pojavila oteklina usled subperiostalnog pritiska produkata zapaljenja. I kod slučajeva primarnih akutnih parodontitisa i kod akutnih egzacerbacija hroničnih parodontitisa, terapija je ista. Sastoji se pre svega u urgentnoj drenaži i to transkanalnim putem preko apeksa obolelog zuba i spolja putem incizije mekog tkiva. Pri tom nije preporučljivo davanje infiltracione anestezije zbog činjenice da njeno davanje neće smanjiti bol kao i zbog osnovane sumnje da može doći do desiminacije mikroorganizama. Ako je uspostavljena drenaža. a pacijent afebrilan, davanje antibiotika nije indikovano. U suprotnom, ako je drenaža minimalna, a pacijent febrilan treba odmah ordinirati antibiotike. Otvaranje kaviteta najbolje je izvršiti visokoturažnom bušilicom uz fiksiranje obolelog zuba prstima, kako bi se smanjile vibracije a samim tim i bolne senzacije. Neposredno nakon trepanacije drenaža se uspostavlja sa isticanjem sukrvičavo gnojnog sekreta, a samim tim dolazi do momentalnog olakšanja tegoba. Preko kanala se potom forsira apeks i tako se drenira predeo periapeksa. Kanal se obilno ispira blagim antisepticima. Zub treba dezartikulisati i ostaviti otvorenim, sa napomenom pacijentu da ispira usta mlakim čajevima uz isisavanje sekreta.

96

Ukoliko se submukozni apsces razvio kod zuba sa krunicama postavljenih preko inleja ili livenih nadogradnji, kao i kod zuba sa prethodno punjenim kanalima korena, onda je nemoguće pristupiti transkanalnoj drenaži. U tim slučajevima vrši se incizija mekekog tkiva ili kosti. TERAPIJA HRONIČNIH APEKSNIH PARODONTITA Bez obzira na etiologiju hroničnih parodontitisa, terapija će uvek biti kauzalna, tj. usmerena ka uklanjanju uzroka koji je i doveo do patoloških promena. Endodontska terapija hroničnih parodontita podrazumeva uklanjanje uzroka koji najčešće potiče iz kanala korena zuba. Suština endodontske terapije vremenom se usavršavala, pa se danal može govoriti o tzv. klasičnom i savremenom načinu lečenja. Klasična koncepcija. Bazira se na tezi da je osnovni preduslov za izlečenje hroničnih parodontitisa potpuno uništenje infekcije, kako u endodoncijumu, tako i u apeksnom parodoncijumu, a što se postiže primenom jakih antiseptika. U te svrhe koristila su se hemijska sredstva na bazi fenola (eugenol, timol, ariston). Među njima, najčešće se koristio para-hlor-fenol. U kombinaciji sa kamforom, mentolom timolom čini poznate Valkofove antiseptike (Walkoff I i Walkoff II). Ove paste se lako resorbuju iz periapeksa i osim što deluju antiseptično, zaustavljaju sekreciju i smanjuju edem. Na istim principima bazira se i kod nas često korišćena pasta na bazi jodoform-chlumsky. Pasta se dobija mešanjem solucije chlumsky i praha jodoforma. U sastav solucije ulazi: • • • acidi carbolici purissimi camphorae alkohol absol. 30,0 60,0 10,0

Nakon endodontske obrade kanala sa forsiranjem apeksa, mešavina sodoformchlumski se u obliku meke resorpcijske paste, pomoću lentule utiskuje u periapeks preko foramen apicale. Ova pasta deluje antiseptično, smanjuje sekreciju i eksudaciju, a samim tim i inflamaciju, što indirektno stimuliše reparetorne procese. Neki praktičari vrše istovremeno i periapeksno punjenje i definitivno opturisanje kanala u istoj poseti. Vremenom se klasična koncepcija znatno modifikovala. Naime, bilo je dosta kritika o korišćenju jakih antiseptika, jer se smatralo da oni deluju toksično na parodoncijumsko tkivo, a da pri tom „sterilizacija“ radiksnih kanala nije zadovoljena u potpunosti, što su i potvrdila bakteriološka ispitivanja. To je uslovilo pojavu novih sredstava koja u svojim sastavima imaju čitav niz različitih komponenti, počevši od hemoterapeutika, antibiotika i kortikosteroida i njihovom kombinacijom sa antibioticima. Međutim, ubrzo su usledile kritika od strane patohistologa i farmakologa u vezi primene ovih sredstava. Oni smatraju da upotreba kortikosteroida dovodi do smirivanja propratnih pojava kod zapaljenja, ali i da u periapeksu smanjuju imunitet što se odražava na inhibiciju fibroblasta, koji predstavljaju glavne nosioce reparacijskih procesa. Sa druge strane mnogi 97

bakteriolozi smatraju da je upotrebljena količina antibiotika u endodontske svrhe toliko mala da se od nje ne može očekivati terapijski efekat. Savremena koncepcija. Prema ovoj koncepciji, suština lečenja hroničnih apeksnih parodontita podrazumeva pre svega eliminaciju uzroka reakcija u periapeksu primenom isključivo biomehaničke obrade kanala, sa njegovom opturacijom uz strogo čuvanje apeksne i periapeksne strukture. Medikamentna dezinfekcija je pri tom svedena na interkanalnu primenu blagih antiseptika. Na taj način se postiže tzv. „mehaničko“ obeskličavanje kanala. Postupak se poklapa sa terapijom inficiranog kanala. Pri biomehaničkoj obradi kanala treba voditi računa da ne dođe do preterane apeksne instrumentacije ili medikacije. Evakuaciju celokupnog inficiranog sadržaja poželjno je izvršiti u prvoj poseti, s tim da se biomehanička obrada kanala korena nastavlja u više poseta. Medikacija kanala u vidu privremenih uložaka između seansi trebalo bi da bude svedena na blage antiseptike istog sastava kao i pri ispiranju kod biomehaničke obrade kanala. Obzirom da se njihova antiseptična moć smatra nedovoljnom, neki terapeuti predlažu upotrebu jačih antiseptika (para-hlor-fenol kamfor, sol. chlumsky, itd.). U novije vreme sve se više koristi Ca(OH)₂ kao apeksna i kanalna medikacija pri lečenju hroničnih parodontitisa. Ca(OH)₂ osim što svojom alkalnošću deluje na kiselu sredinu u kanalu i apeksu, deluje i baktericidno i higroskopno. INDIKACIJE ZA HIRUŠKO LEČENJE HRONIČNIH APEKSNIH PARODONTITA Pre nego što se postavi indikacija za hiruško lečenje, treba dobro razmotriti uzrok endodontskog neuspeha kako bi se ibegla nepotrebna hiruška intervencija. Najčešće se greške prave u preuranjenim indikacijama za hirušku intervenciju, a da se pri tom nisu preduzele sve endodontske mogućnosti u lečenju apeksnih parodontita. Među slučajeve gde postoje uslovi za tzv. opravdanu hirušku intervenciju svakako bi bili oni hronični parodontitisi sa radiološki evidentovanim rareficirajućim ostitisom, praćenim i resorpcijom apeksnog cementa i dentina, a koji ne reaguju na endodontsku terapiju. U indikacije za hirušku intervenciju treba ubrojati i uporne akutne egzacerbacije hroničnih parodontitisa gde se endodontskom terapijom ne mogu zaustaviti česti recidivi.

98

KOMPLIKACIJE U TOKU ENDODONTSKOG LEČENJA
Komplikacije u toku endodontskog lečenja mogu nastati u bilo kojoj fazi rada i mogu se podeliti na: • • lokalne - na samom zubu opšte - van zuba, na udaljenim organima

LOKALNE KOMPLIKACIJE Bakterijska kontaminacija cavum-a dentis. Može nastati u svim fazama lečenja zbog nepridržavanja principa aseptičnog rada. Ove jatrogene infekcije naročito su nepoželjne kod zuba sa neinficiranom pulpom. Terapija zavisi od stadijuma u kom se pacijent javi terapeutu. U početnoj fazi zapaljenja dovoljno je pažljivo ispiranje kanala i postavljanje antiseptičnog uloška. Nakon prestanka simptoma treba izvršiti punjenje korenskog kanala. Iritacija apeksnog parodoncijuma. Narušavanje bilo kojeg od sastavnih delova parodoncijuma povlači za sobom reakciju celokupnog apeksnog parodonta kao biološke celine. Najveća opasnost postoji kod vitalnih zahvata na pulpi, zbog ograničene subjektivne kontrole usled primene nekog lokalnog anestetika. Klinički se iritacija parodonta manifestuje subjektivnim osećanjem bola neposredno nakon pulpektomije uz osećaj izduženosti zuba. Opasnost od iritacije parodoncijuma naročito je izražena pri lečenju inficiranih korenskih kanala zbog mogućnosti transportovanja infektivnog kanala u periapeks. Takođe, i nestručno ispiranje korenskog kanala pomoću šprica može dovesti do utiskivanja kanalnog sadržaja preko apeksa. Ukoliko se ispiranje vrši sa hidrogenom može doći do njegovog prebacivanja u kost i pojave emfizema. Akcidentna perforacija zida cavum-a dentis (fause route, via falsa). U odnosu na tvrdu zubnu supstancu fos rut može biti: • • fos rut incompleta - kada nije došlo do probijanja celog zida fos rut completa - podrazumeva nastanak komunikacije između cavuma dentis i parodoncijumskih tkiva

Prema lokalizaciji fos rut se deli na ekstraalveolarne i intraalveolarne. Ekstraalveolarni (gingivni fos rut). Predstavlja perforaciju krunice, a najčešće se sreće ko malih zuba, ili kod zuba koji imaju nagib. Kod gornjih zuba nastaje u sagitalnom pravcu, naročito distalno, ako je glava pacijenta jako nagnuta unazad. Perforacija je u interdentalnom prostoru i nalazi se van periodoncijumske linije. Intraalveolarni (periodontalni fos rut). dovodi do perforacije bočnog zida i traumatizacije cementa, periodoncijuma i alveolarne kosti. Može biti lokalizovan: • interradiksno 99

• •

na bočnom zidu transapeksno

U momentu perforacije zida cavum-a dentis pacijent reaguje bolom i nastaje obilno krvarenje. Obzirom da tada diferencijalno dijagnostički u obzir dolaze i krvarenje iz gingive, pulpe i periapeksa, neophodno je načiniti rtg snimak zuba u koji je unesen kanalni instrument. Zbog moguće superpozicije, obično se rade dve rendgenografije: jedna ortoradijalna, a druga više mezijalno ili distalno (ekscentrična). Kod starijih perforacija dolazi do bujanja granulacionog tkiva na mestu otvora, a može nastati i otok gingive sa crvenilom i fistulizacijom. Simptomi poznih perforacija su u vidu neodređenih bolova sa perkusijskom osetljivošću i pozitivnom reakcijom na palpaciju, a nekad se javlja i ekstruzija zuba. Terapija fos ruta može biti konzervativna i hiruška. Konzervativna terapija sprovodi se kod svežih perforacija,a cilj je da se egzaktno zatvori novonastali otvor. Kod ekstraalveolarnih perforacija najpre se krvarenje zaustavlja pomoću hidrogena 3% uz uklanjanje opiljaka dentina. Komunikacija se zatvara definitivnim ispunom. Interraiksni fos rut sanira se zavojem Calxyla i ZOOK sa postavljanjem fosfatnog cementa. Perforacije bočnog zida cavuma dentis najpre zahtevaju da se pomoću rendgenografije ustanovi tačna lokalizacija perforacije. Kod endodontskog lečenja neinficiranog cavum-a dentis u novoformirani kanal se lentulom unosi Ca(OH)₂ i odmah se izvrši definitivno punjenje. Pri lečenju inficiranih kanala potrebno je da se novonastali kanal napuni pastom jodoform solutio chlumsky,a centralni kanal biomehanički obraditi. Oko dve nedelje kasnije izvršiti punjenje oba kanala. Terapija transapeksnih perforacija sastoji se u egzaktnom punjenju kanala korena. Hiruška terapija fos ruta izvodi se kod starih perforacija kod kojih je došlo do bujanja granulacionog tkiva. Hiruški se dolazi do perforacionog otvora, granulaciono tkivo se ukloni, otvor zatvori stalnim ispunom,a rana obradi i ušije. Fraktura endodontskih instrumenata. Najčešće nastaje pri upotrebi dotrajalih instrumenata, grubom manipulisanju kanalnim instrumentima, kao i kod naglih pokreta glave pacijenata. Kada dođe do preloma instrumenta, najpre treba utvrditi njegovu tačnu lokalizaciju pomoću rendgenografije i to ortoradijalno i ekscentrično, a potom treba omogućiti širok pravolinijski pristup korenskom kanalu. U te svrhe se po potrebi treba izvršiti i skraćivanje zubne krune. Uklanjanje zalomljenih instrumenata može se pokušati na više načina: mehanički, hemijski, njihovom kombinacijom i hiruški. Mehanički način je najpristupačniji i najefikasniji. Ako je instrument vidljiv može se pokušati sa pincetom ili peanom a dobri rezultati postižu se iprimenom trepan svrdla. Hemijski način uklanjanja delova polomljenih instrumenata daje slabije rezultate. Od hemijskih sredstava najčešće su se koristili kalijum-jodid, hlorovodonična kiselina, carska voda i EDTA. Kombinovana metoda podazumeva širenje lumena korenskog kanala pored frakturisanog instrumenta uz primenu EDTA. Hiruški metod primenjuje se kao krajnja mera, kada svi prethodni načini ne daju zadovoljavajuće rezultate. Oučno se vrši resekcija vrha korena zuba. 100

Prebacivanje kanalnog implanta u periapeks. Kod prebacivanja kanalnog implanta preko vrha korena dolazi do dvojakog delovanja: • • fizičkog - usled kontakta paste sa okolnim tkivom hemijskog - koji zavisi od sastava materijala za punjenje

U oba slučaja dolazi do nadražaja parodoncijumskog tkiva, koji usporava proces reparacije prouzrokojući hronične zapaljenske reakcije. Simptomi zavise od vrste i količine prebačenog sredstva, kao i od njegove lokalizacije u periapeksu. Nekada su to lokalni ili neuralgiformni bolovi. Ako je komprimovan nerv nastaju sprovodne smetnje. Kada se sredstvo za punjenje nalazisamo uspongiozi najčešće nastaju lokalni bolovi. Terapija takođe zavisi od vrste i količine kanalnog implanta, kai njegove lokalizacije. Ako je prebačena mala količina, u slučaju bolova treba ordinirati hladne obloge i analgetike. U kasnijoj fazi moguća je primena dijatermije u cilju ubrzanja resorpcije infiltrata i eventualno manje resorpcije pojedinih kanalnih implanta. Hiruška intervencija indikovana je kod jakih perzistirajućih bolova nakon punjenja neresorpcijskim sredstvima, kao i kod kompresije mandibularnog kanala sa znacima parestezije i kod nastanka bolova pri prebacivanju punjenja u maksilarni sinus. Nedovoljno punjenje korenskg kanala. Najčešće nastaje kao posledica pogrešne procene dužine korenskog kanala, koji neće biti biomehanički obrađen, a samim tim ni napunjen do potrebne dužine. Osim toga nedovoljno punjenje može nastati i kao rezultat pogrešnog smera okretanja lentule, pogrešne primene materijala za punjenje kanala, itd. Često se nedovoljno punjen kanal poistovećuje sa visokom amputacijom, za šta nema opravdanja. Terapija se sastoji u ukanjanju nedovoljnog punjenja iz kanala korena i njegovoj adekvatnoj opturaciji. Promena boje zubne krunice. Iako svaki depulpisan zub vremenom dobija tamnu boju, izrazite diskoloracije krunice mogu nastati i kao posledica propusta u toku endodontskog lečenja. Etiologija ove komplikacije je različita, ali najčešće nastaje iz sledćih razloga: • ako nakon punjenja kanal nije u potpunosti obliterisan sekret iz periapeksa može dospeti u zubnu krunicu idovesti do njenog prebojavanja hemoragija iz pulpe koja se ne sanira na vreme neadekvatna trepanacija cavum-a dentis omogućava zadržavanje krvi i dekomponovanog pulpinog tkiva u rogovima pulpe primena medikamenata koji sadrže jod, fenole, tetracikline, srebro nitrat, itd.

• • •

Mogućnosti uklanjanja diskoloracija zavise od uzroka koji je do diskoloracije i doveo. Metode intrakoronarnog beljenja zuba mogu se upotrebiti samo kod depulpisanih zuba. Kao aktivni agens koristi se rastvor hidrogena 30% (perhidrol) i natrijum perborat u prahu. Perhidrol je jako oksidaciono sredstvo koje otpušta 101

nascentni kiseonik. Potpuno isti efekat daje i natrijum perborat u vlažnoj sredini pa se može kombinovati sa perhidrolom. Perhidrl je jako kaustičan pa se kod njegove primene moraju koristiti koferdam i zaštitne naočari ra pacijenta. Postupak je sledeći: • • • • gingiva se premaže vazelinom aplikuje se koferdam ukloni se ispun i deo kanalnog punjenja (1-2 mm) komora pulpe ispere se 70% alkoholom pomoću kuglice vate, uz uklanjanje površnog sloja dentina oštrim ekskavatorom ili svrdlom koristeći obrnuti hod nakon sušenja u kavum se ubacuje komadić vate i ukapa se perhidrol nabijač se zagreje do crvenog usijanja i prisloni se na vatu sve dok se ne pojavi para postupak ponoviti 2-3 puta da bi se pojačao efekat beljenja, kuglica vate sa perhidrolom se može postaviti i na labijalnu stranu krunice zuba,a postupak se izvodi na isti način nakon toga zameša se natrijum perborat sa 1-2 kapi perhidrola, aplikuje se na labijalni zid kaviteta i kavitet se zatvori privremenim ispunom ukoliko je potrebno postupak se ponovi za 3-7 dana

• • • •

•

•

OPŠTE KOMPLIKACIJE Gutanje instrumenta. Nastaje kada instrument dospe na bazu jezika i izazove refleks gutanja. Ukoliko predmet nije oštar najčešće će biti eliminisan per vias naturales. Međutim kod oštrih ili igličastih predmeta može nastati perforacija digestivnog trakta, koja zahteva hiruški zahvat. Aspiracija instrumenta. Predstavlja najtežu kmplikaciju jer predmenti dospeli u disalne puteve mogu da ih oštete i da tako ugroze život pacijentu. Ako se do aspiracije dogodi, pacijenta hitno transportovati do laringologa iz davanje kiseonika. Alergijske reakcije. U toku endodontskog lečenja mogu nastati alergijske manifestacije na medikamente koji se koriste u svakodnevnom radu. Najčešće se javlja alergijska reakcija na jodoform, derivate fenola, antibiotske paste itd. U slučaju pojave alergijskih reakcija indikovano je i davanje antihistaminika (Urbazon, Synopen, itd). Po potrebi konsultovati se sa alergologom. 102

103